• << Вернуться назад
• Боль в колене: диагностика и лечение
• Травмы коленного сустава
• Травма мениска
• Разрыв крестообразных связок
• Разрыв передней крестообразной связки
• Разрыв задней крестообразной связки
• Болезни коленного сустава
• Артроз коленного сустава
• Болезнь Кенига
• Киста Бейкера
• Артроскопия коленного сустава
• Одномыщелковое эндопротезирование колена
• Эндопротезирование коленного сустава
• Вопросы и ответы
• МРТ коленного сустава
• Клинические случаи - колено

Травмы мениска

Коленный сустав имеет сложное устройство и высокую подвижность. Его структуры ежечасно подвергаются нагрузкам различного рода: кости сочленения – сжиманию, капсульно-связочный аппарат – растягиванию, а хрящ – сдавливанию и трению. Мениск – это своеобразная амортизирующая «прокладка» между эпифизами костей в суставах, испытывающими высокую нагрузку.

Мениск испытывает все виды нагрузок, которые приходятся на компоненты коленного сочленения и поэтому является самым уязвимым. Так, например, в структуре повреждений коленного сустава травмы мениска составляют 32-85%. Поэтому изучение строения и функции этого внутрисуставного образования представляет интерес не только для ученых, но и для практических врачей.

Анатомические особенности мениска

Мениски коленного сустава различаются по форме, локализации и структуре. По локализации внутри колена различают 2 вида мениска:

• латеральный, расположенный с внешней стороны от вертикальной оси, проходящей через центр сустава;
• медиальный, расположенный с внутренней стороны.

Форма этих амортизаторов также различна. Наиболее часто встречающаяся форма наружного мениска – это С-образная (около 43-44%), но может встречаться подковообразная (37%), а также полудисковидная. Незамкнутые отростки называются рогами. Тот фрагмент, который расположен с фронтальной стороны конечности, называют передним, а с противоположной – задним рогом. Они могут иметь одинаковую или разную ширину.

Внутренний мениск имеет форму подковы, у которой ширина заднего рога превышает этот показатель переднего. Такая форма встречается в 63% случаев. Почти вполовину (33%) реже наблюдается форма полумесяца с одинаковой ширины концами. Реже всего (0,9%) встречается кольцевидная. Мениски образуют единую биомеханическую систему с внутрисуставными и околосуставными связками.

Их отростки (рога) продолжаются толстыми коллагеновыми волокнами, образующими связки мениска, которые прикрепляют амортизаторы к жестким структурам сустава. Передний рог внутреннего мениска скреплен связкой с большеберцовой костью, а задний с задней крестообразной связкой. Передние рога обоих амортизаторов связывают между собой поперечная и передняя крестообразная связки.

Фрагмент «закругления» тела подковок частично фиксируется синовиальной сумкой, а частично прилегает к сухожилию подколенной мышцы. Таким образом, мениски защищают от ударов соприкасающиеся поверхности костей коленного сочленения, а хрящевое покрытие – от растрескивания и истирания. Мениск, связки и капсула образуют уравновешенную биомеханическую структуру, стабилизирующую коленный сустав.

Мениск является достаточно прочным компонентом сочленения. Установлено, что он может выдержать нагрузку около 8 масс тела человека. Прочность структуры обусловлена слоистым строением. Амортизатор имеет 4 слоя с разными характеристиками плотности и эластичности. Внутренний и средний сформированы из прочной соединительной ткани. Она составлена из толстых извитых коллагеновых волокон, собранных в треугольные пучки.

Широкой стороной треугольники прилегают к внешней стороне мениска, а узкой направлены к его центру, но немного не доходят до края, поэтому при дегенерации в первую очередь повреждается эта часть структуры. Пучки располагаются в различных плоскостях и направлениях, образуя своеобразную 3D сеть. Такое переплетение обеспечивает прочность и упругость тела мениска.

Поверхность и центральная часть представлены волокнистой хрящевой тканью. Волокна тонкие, несколько извитые, образуют рыхлую сеть, в «ячейках» которой расположены клетки хрящевой ткани – молодые хондробласты и зрелые хондроциты. От количества хондробластов зависит регенерационная способность мениска. С возрастом их количество уменьшается, баланс смещается в сторону образования зрелых клеток, и амортизатор труднее восстанавливается после повреждения или вообще не регенерирует.

Связки менисков являются единым целым с волокнистой тканью центрального слоя. Коллагеновые волокна амортизатора дополнительно укрепляют связку. Кровоснабжение происходит благодаря микрососудам суставной капсулы и связок. Капилляры пронизывают средний слой мениска, а верхний и нижний слои – бессосудистые, так как непосредственно прилегают к суставным поверхностям головок костей и при сдавливании сосуды разрушались бы. Их питание обеспечивают циркулирующие в синовиальной жидкости нутриенты.

С возрастом происходят изменения в структуре амортизаторов. Они начинаются после 40-45 лет и прогрессируют у пожилых и стариков. Внутренний край полукольца становится рыхлым, «бахромчатым». На нем появляются изъязвления разной глубины, ткань расслаивается. Внутренний слой изменяется меньше, а вот верхний гипертрофируется, клетки разрушаются. Средний слой становится более рыхлым, снижается прочность и эластичность мениска.

Функции мениска

В коленном суставе данные структуры выполняют несколько функций:

• амортизирующую;
• распределение нагрузки;
• стабилизирующую.

Благодаря многослойной структуре и особой форме с приподнятыми и утолщенными внешними краями мениск работает как упругая прокладка между головками костей сустава. Он смягчает удар по гиалиновому хрящу, защищая его от разрушения. При движении конечности хрящевой амортизатор сжимается и разжимается, гася силу удара, а так как структура незамкнутая, то напряжение «рассеивается». Установлено, что у людей с кольцевидной формой мениска его повреждения встречаются чаще и отличаются особой тяжестью.

Изучение биомеханических свойств этого природного амортизатора показало, что предел его прочности составляет 24,6-48,7Мпа. У взрослого молодого человека с гистологически неизмененной структурой амортизатора этот показатель, в среднем, достигает 36,8 МПа. Прочность латерального и медиального менисков одинакова. Но у женского пола в некоторые периоды жизни этот показатель выше, чем у мужского.

Однако в менопаузе дегенеративный процесс протекает стремительнее, что способствует снижению прочности в 1,7-1,8 раз. Наряду с этим у мужчин аналогичной возрастной категории мениск становится ломким всего в 1,3-1,4 раза. Многослойная структура мениска представляет собой биологический композитный материал, который имеет различный предел прочности в разных частях. Максимальная прочность отмечается в участках наибольшего нагрузочного воздействия, но при смещении естественного вектора нагрузки происходит разрыв мениска.

Мениски также обеспечивают распределение нагрузки мыщелков бедренной кости на тибиальное плато большеберцовой. Площадь мыщелка (шаровидный выступ) бедренной кости меньше, чем эпифиз (головка), и нагрузка при высокоэнергичных движениях приходится на небольшую площадь впадин, формирующих тибиальное плато на конце большеберцовой кости. Приложенная значительная нагрузка на небольшую площадь могла бы повредить хрящ и костную ткань. Мениск увеличивает площадь и равномерно распределяет нагрузку, защищая коленный сустав от повреждений.

Мениски образуют единую прочную систему с капсульно-связочным аппаратом коленного сустава. Благодаря этому смещения эпифизов костей сочленения во время флексии-экстензии (сгибания-разгибания) не наблюдается.

Частота травм мениска

Повреждения мениска относятся к наиболее часто встречающимся травмам коленного сустава. В структуре травм они составляют 75% случаев. Из них в 55-70% случаев повреждается внутренний мениск, в то время как травмы наружного или обоих сразу происходят только в 5-30% случаев. Обусловлено это тем, что латеральный амортизатор имеет большую степень подвижности и травмируется намного реже, чем закрепленный более жестко медиальный.

Нелеченый разрыв мениска спустя 2-3 месяца провоцирует необратимые нарушения синовиальной мембраны и микроциркуляции в ней. В конечном итоге возникает дисбаланс продукции и всасывания синовиальной жидкости, что в свою очередь вызывает развитие артроза.

Существует гендерная и возрастная зависимость частоты травмирования менисков сустава. Так, например повреждения, как правило, встречаются в возрастной группе от 18 до 40 лет, у спортсменов и лиц, которые занимаются тяжелыми видами физической деятельности. У мужчин разрывы обнаруживаются чаще, по сравнению с женщинами (в соотношении 3:2 соответственно). С возрастом это соотношение нарушается.

У детей и подростков разрывы менисков коленного сустава в структуре травм костно-мышечной системы составляют 10-25% случаев.

Клиническая картина повреждения мениска

В кинической картине разрыва менисков выделяют острый и хронический этап. Они имеют существенные различия. При остром периоде травмы мениска коленного сустава сопровождаются реактивным воспалительным процессом, резкой болью и скованностью движения сочленения.

Через 2-3 недели отмечается стихание воспаления и переход травмы в подострую стадию, а затем хроническую. Меняется и клиническая картина разрыва. На нее оказывают влияние следующие факторы:

• возраст пациента;
• продолжительность травмирующего воздействия и его сила;
• вид повреждения.

Так, например, было установлено, что у младших детей выраженность симптомов разрыва мениска гораздо слабее, чем у детей старшего возраста. У молодых симптомы слабее проявляются, чем у пожилых и старых. Также смазанная картина сопутствует продолжительным и незначительным по силе воздействиям. Они провоцируют микротравмы структур и могут значительный период времени не вызывать проявлений.

Поэтому часто у детей и молодых людей встречаются застарелые повреждения менисков коленного сустава, которым от 1 года и до 5 лет. Это объясняется тем фактом, что в структуре мениска детей много молодых клеток хрящевой ткани, способных делиться и залечивать микротравмы. Чем меньше этих клеток, тем ниже способность амортизатора к самовосстановлению. Значительное разрушение мениска сопровождается более выраженными симптомами.

Сильное высокоэнергетичное воздействие вызывает острую картину разрыва пластины. Пациент не может игнорировать признаки острой травмы. Клиническая картина зависит от срока давности полученного повреждения, его характера и проводимой консервативной терапии. Так, например, самолечение с использованием раздражающих мазей уменьшает выраженность симптомов и искажает картину.

При отсутствии патогномоничных признаков (симптомов-маркеров) ранняя диагностика разрывов менисков вызывает затруднения. Значительную помощь в выявлении вида повреждения играет определение направления действия травмирующих сил. Также характер повреждения зависит от положения конечности в момент травмы – в первую очередь повреждаются те структуры коленного сустава, которые противодействовали направлению патогенных сил, поэтому мениски редко повреждаются изолированно.

Чаще вместе с ними отмечаются разрывы сухожилий и связок, повреждение целостности коленной суставной сумки, переломы и трещины мыщелков кости. Сопутствующие травмы также искажают симптоматическую картину. В литературе отмечались случаи, когда при обращении в травмпункт у пострадавшего диагностировали ушиб, гемартроз (кровоизлияние в коленный сустав), синовит либо артрит. Терапия разрабатывалась в соответствии с поставленным диагнозом, что отодвигало адекватное лечение повреждений мениска на более позднее время. Ошибки в выявлении разрывов мениска составляют 10-21%.

Особенности и симптомы травм

К основным симптомам повреждений менисков относятся:

• болевой синдром с разной степенью интенсивности и локализации;
• увеличение размеров коленного сустава;
• звуковые явления – щелчки, скрежет, «перекатывание»;
• гиперемия/цианоз поверхностных околосуставных тканей коленного сустава;
• ограничение двигательной активности;
• образование выпота внутри капсулы коленного сустава;
• местное повышение температуры.

Выраженность проявлений и симптомокомплекс зависят не только от периода повреждения, но и в значительной мере от типа травмы. В остром периоде при разрыве мениска наблюдаются симптомы воспаления, а также:

• острая боль в проекции щели коленного сочленения;
• резкое снижение подвижности сустава, особенно затруднено разгибание конечности;
• гемартроз из-за нарушения целостности капилляров;
• выпот в мягкие ткани.

При стихании остроты процесса боль ощущается локально, припухлость сохраняется в средней части сустава во фронтальной его плоскости, возможна внезапная тугоподвижность или «застревание» коленного сустава в аномальном положении. Истинная тугоподвижность сопровождает только разрыв мениска по типу «ручки ведра/лейки». При этом линейный дефект проходит по всему мениску от одного рога до другого через тело, повторяя форму.

При движении оторванная в виде полукольца часть мениска может поворачиваться, «заклинивая» сустав в полуразогнутом положении (˂180°). Величина образованного костями конечности угла зависит от величины оторванного лоскута – «ручки». Такой вид травмы встречается редко (менее 10% случаев), и чаще всего блокаду сустава вызывает рефлекторный спазм мышц.

Клиническая картина изменяется и при нетипичной форме хрящевой пластины. Так, например, при дискоидном мениске механический вертикальный удар мыщелков раздавливает пластину, и симптомом компрессионного размозжения является «звуковой эффект» – щелканье, «перекат». Кроме того, отмечается:

• боль слева или справа от коленной чашечки сустава (в зависимости от того, какой из менисков был поврежден), значительно усиливающаяся при ротации нижней части ноги в сторону, противоположную повреждению;
• припухлость коленного сустава;
• тугоподвижность (не всегда).

Длительно существующая (хроническая) микротравма мениска протекает практически бессимптомно, так как проявления повреждений смазаны и не выражены. Менископатия может сопровождаться периодически появляющимися болями в районе соединения функциональных плоскостей коленного сустава, воспалением синовиальной капсулы и дистрофией медиальной головки квадрицепса бедра.

Совокупность проявлений патологии при разрыве сразу обоих менисков объединяет симптомы, характерные каждой из травм. В большей мере это касается локализации болевого синдрома.

Симптомы разрывов менисков схожи с большинством травм и заболеваний суставно-связочного аппарата. Поэтому основную диагностическую ценность имеют признаки, выявленные при инструментальном исследовании коленного сустава и артроскопии.

Как ставится и подтверждается диагноз?

Для постановки диагноза повреждения мениска применяют различные тесты:

• болевые – при выполнении активных физиологических движений (разгибание/сгибание, ротация);
• «озвученные» – слышатся щелчки в коленном суставе, перекатывание при выполнении движений без напряжения, при полном расслаблении мышц и с помощью врача;
• портняжный тест для обнаружения разрыва медиального мениска.

Воспалительный процесс помогают установить лабораторные анализы крови и синовиальной жидкости. Полную картину разрыва пластины можно получить только при комплексном исследовании коленного сочленения, когда перечисленные методики дополняются инструментальными исследованиями:

• МРТ;
• КТ;
• простой и контрастной рентгенографией коленного сустава;
• артроскопией.

Основные виды повреждения мениска

Наиболее частыми повреждениями менисков являются:

• разрыв соединения на границе рогов мениска и связок;
• разрыв соединения тела мениска с синовиальной капсулой;
• разрыв рогов и тела пластины;
• повышенная мобильность амортизатора из-за разрыва скрепляющих связок;
• менископатия и расслоение хрящевой пластины;
• кистозное перерождение пластины мениска.

Разрыв мениска классифицируется по глубине и локализации дефекта на:

• полный;
• частичный;
• вдоль длинной оси («ручка лейки»);
• поперек оси;
• размозженный;
• лоскутный.

Наиболее часто разрыв происходит в области тела пластины с захватом рогов. Реже – изолированный разрыв одного из рогов. Повреждение может быть:

• со сдвигом;
• без сдвига оторвавшейся части пластины.

Также отмечаются различные сочетания повреждений мениска и травм компонентов коленного сустава. По частоте встречаемости сочетанных травм патологии располагаются следующим образом:

Сопутствующие повреждения	Разрыв/повреждение мениска (%)
	Внутреннего	Наружного
деформация гиалинового хряща	43	31
разрыв передней крестообразной связки	24	28
синдром медиопателлярной синовиальной складки	16	15
разрыв задней крестообразной связки	100

Характер повреждения хрящевого амортизатора зависит от силы, вектора приложения травмирующего воздействия и позиции конечности. При вращении голени наружу разрыв происходит на внутреннем мениске, а при ротации вовнутрь страдает наружный. Пластина разрывается при резких не физиологичных движениях в коленном суставе.

Причиной разрыва мениска может быть сильный фронтальный удар коленом о какой-либо неподвижный предмет или движущегося предмета о коленное сочленение. Повторяющиеся ушибы сопровождаются микротравмами, которые нарушают целостность пластины и могут вызвать ее разрыв при резком движении.

При дегенеративных процессах пластины мениска риск ее разрыва возрастает у людей, которые много двигаются или продолжительное время находятся в фиксированной позе.

Лечение травм мениска

Консервативный метод лечения повреждений купирует только симптомы патологии и применяется в остром периоде. Терапия повреждений пластины предполагает:

• медикаментозное лечение – обезболивающие, противовоспалительные, сосудорасширяющие препараты, хондропротекторы;
• пунктирование полости для удаления выпота и крови;
• устранение тугоподвижности;
• иммобилизация поврежденной конечности;
• ЛФК;
• физиотерапия.

Хирургический метод терапии для устранения разрывов мениска предполагает применение:

• менискэктомии;
• парциальной резекции;
• шва мениска.

В середине прошлого века поврежденный мениск предпочитали удалять полностью. Однако участившиеся случаи развития гонартроза после менискэктомии потребовали применения новых методов хирургического вмешательства.

Сегодня преимущество отдается частичному удалению оторванных лоскутов эндоскопическим методом – парциальной резекции. Этот метод доступа имеет существенные преимущества перед открытой операцией – менее травматичен, ниже риск инфицирования.

Хороший результат показывает и метод шва мениска. Органсберегающая, малоинвазивная операция позволяет избежать осложнений, которые возможны в отдаленном будущем при полной резекции мениска. При разрыве мениска в раннем периоде (до 3 месяцев) на место разрыва накладывают шов.

Исследования показали, что несостоятельность шва наступает в 10-20%, что требует повторной операции. К такому результату приводит давность травмы, возраст пациента и локализация разрыва. Чем раньше выполняется хирургическое лечение после наступления травмы, тем лучше его результат.

При лоскутных разрывах оторванную часть удаляют эндоскопическим методов в том случае, если есть угроза ущемления его между функциональными плоскостями эпифизов костей коленного сустава. При продольном линейном разрыве мениска оторванную часть скусывают у рогов, а затем удаляют.

Края оставшейся части пластины выравнивают кусачками и зашлифовывают, чтобы предотвратить последующее расслаивание и активизировать процесс регенерации. Шов на такой тип разрыва показано накладывать, только если протяженность дефекта составляет 5-10 мм, а срок давности травмы не превышает 2 недель.

Восстановительные операции на менисках становятся все более популярными. Современная хирургия разрабатывает методы замены мениска. В качестве заменителя применяют аутотрансплантат, тканеинженерный материал с факторами роста и клетками хрящевой ткани или протез.

Трансплантация мениска показана молодым, активным пациентам, которым ранее была выполнена менискэктомия. В нашей стране метод трансплантации менисков не получил достаточно широкого распространения из-за:

• отсутствия аллотрансплантатов в банке донорских органов;
• недостаточного опыта проведения операции и отсутствия соответствующего оборудования;
• высокой стоимости трансплантации.

Восстановление после операции

Оперативное вмешательство требует продолжительного восстановительно-реабилитационного периода. На 2-3 день после операции начинают разрабатывать коленный сустав, выполняя движения без нагрузки и упражнения для восстановления тонуса квадрицепса бедра. Пациентом с изолированной травмой мениска разрешается ходить с опорой на костыли через 2 суток после операции не более 10-15 мин в день.

Полная нагрузка на сустав разрешена еще спустя 2-3 суток. Больным, у которых повреждение сопровождается истончением гиалинового хряща, ходить на костылях необходимо не менее 2-3 недель и только потом дополнительную опору убирают.

По истечении 8-9 дней с раны снимают швы. Пациенту назначают физиотерапию:

• магниты;
• криотерапию;
• массаж;
• гидрокинезотерапию;
• УВЧ;
• миостимуляцию электротоком.

Ускорить восстановление двигательной функции коленного сустава позволяют специальные упражнения, ЛФК, плавание. Больной продолжает передвигаться с опорой на костыли до 3 недель. Когда подвижность коленного сустава полностью восстанавливается, пациента выписывают. Период реабилитации составляет 1-1,5 месяца. К занятиям спортом пациент может приступить через 2-3 месяца. После эндоскопической операции период реабилитации короче в 2-3 раза.

У детей восстановление мениска после его сшивания происходит гораздо быстрее. Возможно его полное восстановление. У взрослых, несмотря на то, что восстановления не происходит, результат операции хороший. Оценку восстановления подвижности коленного сустава проводят по шкале Lisholm. У большинства пациентов она составляет 91-95 баллов.

Через полгода функции коленного сустава полностью восстанавливаются. Пациент возвращается к прежней работе и спортивным занятиям. Фактором, при котором период реабилитации удлиняется, является разрушение/истончение хряща суставной поверхности мыщелков.

Практически каждый день в нашей клинике выполняется до 10 артроскопических операций при менискальных проблемах колена. Это наиболее частая травма коленного сустава. Обратившись к доктору Роките, вы получите профессиональную квалифицированную консультацию и необходимую медицинскую помощь при травмах и повреждениях мениска.