• << Вернуться назад
• Боль в плече
• Травмы плечевого сустава
• Вывих плеча
• Повреждение вращательной манжеты плеча
• Артроз плечевого сустава
• Артрит плечевого сустава
• Артроскопия плечевого сустава
• Операция Банкарта на плечевом суставе
• Бурсит плечевого сустава
• Реабилитация плечевого сустава
• МРТ плечевого сустава
• Вопросы и ответы
• Клинические случаи - плечо

Вывих плеча, привычный вывих плеча

Среди всех зарегистрированных обращений по поводу вывихов, вывих головки кости плечевого сустава достигает 73%. Верхняя конечность совершает за сутки огромное количество разнообразных по амплитуде и направлению движений. Сочленение составлено головкой плечевой кости и суставной впадиной, которая по размеру в 3-4 раза меньше. Довольно свободная капсула обуславливает динамическую нестабильность плечевого сустава. Поэтому любая по силе травма приводит к подвывиху, вывиху или перелому кости.

В 56-68% случаев отмечается рецидив патологии и развивается привычный вывих плеча. С такой проблемой чаще всего обращаются молодые (20-40 лет), активные, трудоспособные люди. Наиболее эффективным видом терапии привычного вывиха плеча является хирургическое вмешательство.

Причины вывиха плеча

Главную роль в дестабилизации плечевого сустава играет нарушение баланса неподвижных (суставная губа, связочный аппарат, капсула сочленения) и подвижных (мышцы вращательной манжеты) элементов. При воздействии экзогенных и эндогенных факторов происходит дисбаланс, приводящий к вывиху плечевого сустава.

К внутренним (эндогенным) факторам относятся:

• врожденная аномалия строения сочленения;
• сверхподвижность сочленения;
• генетически обусловленная слабость мышечно-связочного аппарата;
• дисплазия плечевого сустава;
• дегенеративные костные патологии;
• сколиоз и скованность мышц из-за плохой осанки.

К внешним (экзогенным) факторам патологии относятся:

• травма плеча, полученная при падении, резком рывке, прямом ударе в плечо;
• длительное растяжение связок, обусловленное занятием спортом (большим теннисом, гандболом, бадминтоном, плаваньем), и особенностями профессиональной деятельности.

Часто к появлению привычного вывиха плечевого сустава приводят нарушения и ошибки в терапии первичного травматического вывиха:

• неадекватная анестезия при вправлении;
• использование грубых приемов;
• некачественная или кратковременная иммобилизация;
• нарушение проведения программы реабилитации при вывихе плеча.

Травматическое воздействие не обязательно может быть резким и сильным. В некоторых случаях, например, при врожденных аномалиях сочленения, плечо «выскакивает» даже во время сна.

Симптомы вывиха плеча

Основными проявлениями нарушения конгруэнтности плечевого сустава являются болевые ощущения различной выраженности и нарушение подвижности конечности. Кроме того, симптомами патологии являются:

• отеки в области повреждения;
• нарушение анатомической формы сочленения;
• изменение цвета кожных покровов в проекции плечевого сустава (кровоподтеки, цианоз, гиперемия);
• нарушение чувствительности предплечья, кисти, плеча;
• движение плечевым суставом скованно или невозможно;
• пульсация в крупных артериях на стороне поражения может быть снижена.

Первичный травматический вывих плеча сопровождается резкой болью, усиливающейся при выполнении движений. Привычный вывих плечевого сустава может протекать бессимптомно или иметь смазанные, слабовыраженные проявления. Но частые повторяющиеся эпизоды вызывают у пациента страх вывихнуть плечо, субъективные ощущения смещения костей во время сна на боку со стороны поражения.

Больные, которым в дальнейшем диагностируется вывих плеча, предъявляют жалобы по поводу щелканья, крепитации (скрипа), снижения силы мышц, слабости при выполнении некоторых видов движений (например, удержания расчески при причесывании).

При вывихе и подвывихе плечевого сустава подвижность дистальных частей (локоть, запястье, пальцы) сохраняется. Часто именно стихание боли и сохранение подвижности конечности являются причиной промедления обращения за помощью к специалисту.

Хронический нелеченый вывих плеча приводит к изменению структуры капсулы и самого сочленения, замене эластичной оболочки фиброзной тканью, уменьшению внутрисуставной полости, снижению тонуса мышц.

Какие бывают вывихи плеча (первичный и привычный)?

Классификация нарушений анатомического и физиологического состояния плеча включает следующие виды вывихов:

1. Врожденный вывих плеча, вызванный генетическими и внутриутробными нарушениями тканей и строения составляющих частей сочленения.
2. Приобретенный вывих плеча: травматический вывих – появившийся в результате травмы (удара, аварии, спортивных повреждений, падения с высоты – кататравма) и нетравматический или патологический вывих – его появление обусловлено нарушением целостности или недоразвитием компонентов.

В соответствии с классификацией по наличию сопутствующих патологий, травматические вывихи плеча делятся на:

• неосложненные:
• осложненные.

Частым осложнением травматической патологии является разрыв суставной сумки, перелом головки плечевой кости, нарушение целостности мышц и кожного покрова, разрыв нервных волокон и кровеносных сосудов.

Также классификация вывихов плеча учитывает положение составных частей сочленения. По локализации, вывихи подразделяются на:

1. Передний – головка кости выходит из впадины вперед, поверхность теряет округлость, и шаровидная выпуклость обнаруживается под одним из отростков лопатки. Это наиболее частый вывих плеча, встречается в 70-75% случаев.
2. Задний – сдвиг головки кости кзади происходит при направлении вектора травмирующего усилия во фронтально-вентральном направлении. При этом губа, ограничивающая впадину, отрывается, и головка кости смещается в сторону лопатки. Частота встречаемости данного вывиха плеча составляет 2-5%.
3. Нижний – головка плечевой кости сдвигается в подмышечную впадину, конечность «застревает» в верхнем положении, подвижность отсутствует. Наименее частый вид вывиха плечевого сустава. Встречается в 0,5-1% случаев.

В описании локализации вывиха плеча встречаются такие термины, как передневерхний, передненижний.

По времени возникновения вывихи плеча подразделяются на:

• застарелые – срок существования повреждения составляет более 3 недель;
• несвежие – повреждение произошло не позднее 3 недель;
• свежие – травме не более 3 дней.

Хронический вывих плечевого сочленения является последствием частых травматических событий или мышечно-связочной недостаточности.

Как диагностируется вывих плеча?

Для установления вида и срока давности патологии применяются провокационные тесты, физикальный осмотр и пальпаторное исследование. Но наиболее информативными являются инструментальные методы исследования:

• рентгенография;
• КТ;
• МРТ;
• УЗИ.

Рентген – самый распространенный, доступный и экономичный метод диагностики. Рентген является обязательным (основным) диагностическим методом при вывихе. Снимок плеча производят в двух проекциях – фронтальной и боковой. При этом пациент располагается стоя.

Одним из модернизированных методов рентгенографии, применяемых в диагностике патологических состояний плеча считается цифровой. Этот метод, как и компьютерная томография, помогает выявить степень повреждения структур, тканей и установить точную локализацию аномалии, диспластические изменения в плечевом суставе.

Повторный снимок сустава делают после оказания первой помощи и вправления вывиха, следующий – после проведения иммобилизационных манипуляций и затем – через 7-10 дней для контроля лечебного процесса.

С целью визуализации увеличения объема суставной капсулы проводят артрографию с контрастным веществом.

Для оценки состояния околосуставных мягких тканей при вывихе плеча применяют МРТ. Информативность и атравматичность МРТ делает метод более востребованным по сравнению с артроскопией или исследованием на открытом сочленении.

УЗИ достаточно полно оценивает характер патологических изменений при патологии Банкарта и травме околосуставных мягких тканей. О тонусе мышц свидетельствует результат электромиографии.

При проблеме с установкой диагноза и тяжелых нарушениях состояния и функции плечевого сустава применяют метод артроскопии. В качестве дополнительных методов исследования могут назначаться и такие:

• реовазография;
• ультрасонометрия.

Но так как эти методы по своей информативности не соответствуют современным требованиям, то их применяют все реже.

Лечение вывиха плеча

Лечение первичного травматического вывиха плечевого сустава со времен Гиппократа проводится консервативным методом и включает:

• максимально раннее вправление вывиха:
• иммобилизацию конечности;
• восстановительное лечение.

Восстановление структуры сустава должно проводиться под анестезией. Применяют местное введение анальгетика внутрь полости, регионарную анестезию плечевого нервного сплетения и внутривенное обезболивание. Перечисленных видов анестезии достаточно для вправления неосложненной травмы.

Если вывих плеча осложняется переломом, разрывом тканей или повреждением нервов, сосудов, то манипуляции причиняют пациенту сильную боль и требуется общая анестезия. От качества обезболивания зависит последующая регенерация.

При вывихе плечевого сустава перед оказанием помощи необходимо успокоить пациента, рассказать об этапах вправления вывиха и поведении больного во время манипуляций. При возникновении контакта с врачом, доверии больного происходит максимальная мышечная релаксация и вправление выполнить можно быстро и атравматично.

Выделяют около 50 методов вправления головки кости. Их разделяют на 3 основные группы:

• рычаговые;
• физиологические, в основе которых лежит утомление мышц с помощью вытяжения;
• толчковые – происходит проталкивание головки в полость сустава.

Подобное разделение считается условным, поскольку во время вправления вывиха плеча используется сразу несколько методик из разных групп. Наиболее известными считаются:

1.Гиппократа-Купера – при котором производится толчковое вправление головки плечевой кости с помощью пятки врача и одновременного вытяжения руки больного вдоль анатомической оси. Из-за травматичности этот способ используется все реже.

2.Кокера – щадящий, атравматичный способ, в котором поэтапно проводится ротация и вытяжение сустава поврежденного плеча до полного вхождения головки кости в суставную впадину.

3.Джанелидзе – вправление производится с помощью вытяжения и осторожной ротации.

4.Чаклина – способ чаще всего применяют при вправлении вывиха плеча, осложненного переломом. Врач вытягивает руку больного по оси, одновременно своей рукой из подмышечной впадины оттесняет головку плечевой кости в нужное положение.

5.Мешкова – способ используется для вправления переднего и нижнего вывихов. Помощник удерживает руку больного поднятой (угол 125-130°) на протяжении 10-15 минут. За это время мышцы травмированной конечности утомляются и расслабляются. Затем врач одной рукой создает противоупор со стороны акромиона лопатки, а другой выталкивает головку плечевой кости через подмышечную впадину.

После устранения вывиха в плечевом суставе конечность фиксируют с помощью:

• бандажа и отводящей подушки;
• иммобилизующей повязки Дезо;
• плечевых ортезов;
• гипсовой лонгеты по Турнеру и др.

Иммобилизация продолжается 3-4 недели, после чего проводятся восстановительные мероприятия.

Консервативная методика лечения имеет ряд недостатков:

• недооценка значимости травм мягких тканей и костных структур;
• длительный период ношения громоздкой повязки;
• позднее начало активной реабилитации пациента.

Все это может привести к отдаленным негативным последствиям и нестабильности плечевого сустава. В случае, если вывих вправить невозможно, существует угроза повторного вывиха плеча, травма осложнена, необходимо оперативное вмешательство.

«Золотым стандартом» лечения вывиха плечевого сустава считается операция по методу Банкарта. Это малоинвазивное вмешательство, которое проводится артроскопическим способом – через небольшие разрезы. В них вводится артроскоп и манипуляторы. С помощью артроскопа проводится диагностика состояния структур и наблюдение за ходом операции.

В процессе оперативного вмешательства из суставной капсулы формируют новую губу и фиксируют ее при помощи якорных фиксаторов. Таким способом устраняют не только повреждения суставной губы, но и разрывы надкостной мышцы, восстанавливают целостность плечевой кости.

Операция по методу Латарже показана при передненижней нестабильности сочленения и значительных дефектах костной ткани. Оперативное вмешательство проводится как через небольшой разрез, так и артроскопически. Во время ревизии суставной полости удаляют отломки кости, проводят оценку состояния тканей.

Часть клювовидного отростка отпиливают, обрабатывают и вместе с мышцами и связками фиксируют с помощью небольших титановых винтов на суставную впадину. Рана ушивается, накладывается стерильная повязка и конечность фиксируется с помощью поддерживающей повязки – слинга. Длительность операции – 1,5-2 часа.

Кроме перечисленных методов, применяются следующие:

• ушивание капсулы;
• «подвешивание» головки кости с помощью трансплантатов;
• репарация головки кости;
• репарация суставного отростка лопатки;
• увеличение площади суставной поверхности лопатки;
• восстановление суставной губы;
• остеотомия;
• корригирующие остеотомии суставного отростка лопатки;
• пластика мышц и сухожилий;
• артроризы, артродезы.

Предпочтение отдается малотравматичным методам лечения вывиха плеча. Оперативное лечение более эффективно, так как у пациентов после консервативного лечения рецидив отмечается в 30-40% случаев. Проведение артроскопической стабилизации плеча на ранней стадии имеет неоспоримые преимущества в отношении частоты повторных травм у молодых, физически активных людей. Но у пациентов после 35-40 лет консервативное лечение в 50% случаев успешно, и рецидивов не отмечается.

Суть операции состоит в восстановлении суставной губы с помощью специальных якорей (анкеров).

Реабилитация после операции и после консервативного лечения

После проведения консервативного или оперативного лечения и снятия фиксирующей/поддерживающей повязки необходимо пройти курс реабилитации для восстановления тонуса мышц, объема движений в суставе и укрепления ротаторной манжетки плеча.

Для этого применяют физиотерапевтические методики:

• локальная криотерапия;
• УФ-облучение;
• магнитотерапия;
• УВЧ- терапия;
• лазеротерапия;
• массаж.

Курс физиотерапевтического воздействия составляет 5-10 процедур. Продолжительность физиотерапии составляет от 1 до 2 месяцев.

С целью восстановления функций мышц и увеличения кровоснабжения применяют:

• изометрическое напряжение мышц плеча и предплечья;
• упражнение на активное сгибание пальцев руки;
• идеомоторные упражнения, восстанавливающие подвижность плечевого сустава и двигательный стереотип.

Особенностью идеомоторных тренировок является одновременное совершение воображаемых движений пораженной конечностью и синхронное выполнение реальных движений здоровой рукой. План реабилитационных мероприятий и комплекс упражнений ЛФК плеча составляет врач с учетом возраста пациента, тяжести травмы и последующей физической активности.

Первые этапы реабилитационной программы плеча занимают до 3 месяцев. Нагрузки возрастают постепенно, тренировки проводятся в щадящем режиме. После восстановления структур плечевого сустава проводятся упражнения с нагрузкой, помогающие укрепить мышцы. Этап длится 0,5-1 год. На протяжении всего периода реабилитации проводят контроль процесса лечения с помощью рентгенографии и УЗИ.

Вывих плеча обязательно нужно лечить. Доктор Тарас Рокита каждому уделит необходимое количество времени для корректной постановки диагноза, выбора наиболее подходящего метода лечения и самого лечения. Записывайтесь на прием уже сегодня, подарите себе радость движений без ограничений и боли!