Переломы шейки бедра

Перелом шейки бедра является насущной проблемой травматологии. В экономически благополучных странах ученые прогнозируют резкое увеличение уровня переломов проксимального отдела бедренной кости, преимущественно (в 90% случаев) у лиц старшей возрастной группы. В этой категории населения лечение травмы представляет серьезную проблему, так как отмечаются тяжелые осложнения (в 25-30%), сложный и длительный восстановительный период, высокая смертность. В нашей стране на протяжении года после травмы погибает до 24% больных, и более 50% становятся инвалидами. Все эти факторы требуют разработки новых методов лечения перелома шейки бедра.

Общая информация о травме

Перелом шейки бедра – это нарушение архитектоники кости в ее проксимальном (верхнем) отделе в результате воздействия сил, превышающих прочность костной ткани. Травма бедра классифицируется с учетом топографии линии перелома:

• Базисцервикальные – когда линия разлома пролегает внизу шейки бедра, чуть выше мыщелков (выступов) кости.
• Трансцервикальные – линия перелома пересекает центральную часть шейки бедра.
• Субкапитальные – линия перелома проходит максимально близко проксимальной части бедренной кости.

На результат лечения влияет также величина угла, который образуется между осью кости и линией перелома. Чем ближе величина угла к 90°, тем хуже прогноз лечения травмы – выше риски смещения костных отломков. Для оценки степени тяжести травмы применяется классификация Пауэлса:

• 1 – ˂ 30°;
• 2 – 30-50°;
• 3 – ˃ 50°.

Для назначения правильной тактики лечения перелома шейки бедра важно знать клиническую картину перелома. Для этого используется классификация Гардена:

1 ст. – неполный перелом, когда отломки кости неразобщены, и верхушка кости несколько повернута вокруг оси, что на рентгенограмме выглядит как «вколоченный» перелом.

2 ст. – полный перелом, не сопровождающийся смещением костных отломков. Обе части полностью отделены, но удерживаются в естественном положении за счет связок.

3 ст. – полный перелом с частичным смещением, при котором удерживаемые связками отломки кости несколько смещаются –проксимальная часть кости разворачивается вовнутрь и смещается наружу.

4 ст. – повреждена не только целостность кости, но и связки, поэтому отломки разобщены и полностью смещены.

Перечисленные факторы влияют на результативность лечения травмы. Из-за особенностей структуры тазобедренного сустава, кровоснабжения отдельных частей бедренной кости и наличия нарушения плотности, структурированности костной ткани перелом шейки бедра плохо срастается.

Кровоснабжение бедренной кости осуществляется с помощью 2 ветвей артерий, одна из которых проходит в головку через внутрисуставную связку. При переломе шейки кровоснабжение прекращается. Установлено, что уже через 24 часа после травмы в костной ткани проксимального отдела прогрессируют процессы ишемии, а через 48 часов отмечается некроз костных балок.

Проблема терапии перелома состоит в восстановлении кровоснабжения в кратчайшие сроки, в то время как основная часть пострадавших проходит консервативное лечение в домашних или амбулаторных условиях, не подвергаясь операции. Поэтому при этой травме так высоки показатели инвалидности и летальности.

Частота встречаемости травмы шейки бедренной кости ежегодно увеличивается. Кривая травматизма (и в частности переломов) имеет несколько выраженных пиков – один в детско-юношеском возрасте, а второй – в пожилом. Тенденция сохраняется и при переломе шейки бедра. Установлено, что риск перелома шейки составляет в:

• 50 лет – 1,8%;
• 60 лет – 4%;
• 70 лет – 18%;
• 90 лет – 24%.

Однако эта статистика не означает, что подобные травмы – удел исключительно стариков.  В последние годы увеличилось количество молодых пациентов с переломами шейки бедра. Исследователи связывают рост количества травм с популярностью в молодежной среде активных и экстремальных видов отдыха, занятий травмоопасными видами спорта, увеличением количества персонального автотранспорта.

Причина возникновения

Перелом шейки бедра чаще всего происходит после 50 лет. Как правило, перелому шейки у возрастных людей предшествует падение, и только в отдельных случаях травма может стать последствием ударов по тазобедренному суставу, подъема тяжестей и др. Причиной травмы при падении могут быть как внутренние факторы, так и внешнее воздействие. Эндогенными причинами травмы являются:

• возрастные изменения плотности костной ткани (остеопороз);
• неврологические заболевания;
• эндокринные нарушения, которые приводят в том числе к остеопорозу, гиперплазии предстательной и щитовидной железы, ожирению;
• злокачественные процессы в организме;
• пониженная физическая активность;
• ухудшение функции сенсомоторного аппарата – снижение остроты зрения, потеря слуха, нарушение координации в пространстве;
• операции на конечностях;
• недостаточность питания.

Отмечаются гендерные различия в факторах, приводящих к травме. Так, например, исследования отечественных ученых показали:

У женщин основной причиной падения являются нарушения сердечно-сосудистой функции – гипертонический криз, внезапная стенокардическая боль, церебральные нарушения. У мужчин основную долю причин травмы шейки бедра составляют случайные падения, обусловленные внешними, средовыми факторами (снег, лед, неудобная обувь, ходьба без трости, плохое освещение).

Факторами, повышающими вероятность перелома шейки бедра в пожилом возрасте, являются:

• нарушение координации;
• изменение походки;
• изменение ментального статуса (старческое слабоумие, болезнь Альцгеймера);
• снижение нервно-мышечных рефлексов (скорости передачи сигналов по нервным волокнам и ответной реакции на раздражитель);
• ограничение подвижности в результате возрастных и системных заболеваний опорно-двигательного аппарата;
• мышечная слабость.

Кроме того, падение может быть вызвано приемом некоторых лекарственных препаратов, алкоголя, лучевого лечения.

Наиболее значимой причиной перелома является снижение качества кости (архитектоники) и уменьшение минеральной плотности костной ткани. У женщин этот фактор отмечается чаще, так как прочностные свойства проксимального отдела бедра у них ниже, чем у мужчин. Это обусловлено тем, что у них меньше шеечно-диафизарный угол, тоньше шейка бедра и чаще отмечается остеопороз.

В пожилом возрасте отличается и биомеханика процесса падения. Пациент чаще всего падает на область большого вертела бедренной кости. При низкой массе тела, отсутствии жировой подушки на бедрах опасность перелома шейки бедра существенно возрастает. Перечисленные факторы оказываются достаточными, чтобы даже при незначительном воздействии произошел перелом шейки бедра.

У лиц молодого возраста травма встречается гораздо реже, чем у пожилых. Если структура и плотность бедренной кости не повреждена, то она выдерживает давление до 3 тыс. кг., а нагрузку на изгиб – до 2,5 * 103 Н. Поэтому, чтобы сломать здоровую кость, необходимо приложить значительное усилие. Чаще всего причиной перелома шейки бедра у молодых людей является транспортная авария, падение со значительной высоты, высокоэнергетическое воздействие в область сустава – прямой сильный удар в бедро и другие виды сильных травм.

Симптомы и диагностика

Признаки перелома зависят от вида повреждения. Так, например, при:

• Открытом переломе шейки отмечается нарушение целостности мягких тканей, обильная кровопотеря, сильная боль. Конечность занимает неестественное, вынужденное положение, двигательная функция полностью нарушена.
• Закрытом переломе шейки без смещения больные жалуются на тупую боль, которая усиливается при движении. Гематома, как правило, отсутствует, отек невыраженный.
• Закрытом переломе со смещением головки и шейки кровоподтек и опухоль более выражена, отмечается укорочение конечности (до 4 см).

Для травмы характерен синдром «прилипшей» пятки. В лежачем положении пострадавший не способен приподнять ногу, стопа опирается на наружное ребро. При постукивании по пятке человек ощущает боль в тазу и паху. При ощупывании места повреждения пациент жалуется на усиление болевого синдрома.

Для установления точного диагноза, степени тяжести травмы, локализации перелома назначают инструментальные исследования:

• рентгенография;
• МРТ, КТ;
• сцинтиграфия.

При направлении пациента на операцию проводится углубленная диагностика для выявления противопоказаний и сопутствующих заболеваний. После получения результатов диагностического обследования разрабатывают индивидуальную схему лечения. Без адекватной терапии повышается риск возникновения осложнений патологии в виде флегмоны бедра, тромбоэмболии, нестабильной формы ИБС, сердечной недостаточности, нарушения ритма сердца, госпитальной пневмонии.

Лечение

В лечении травмы применяют как консервативные, так и оперативные методы. Консервативное лечение направлено на купирование симптомов – боли, отека, воспаления. Оно может применяться в качестве поддерживающей терапии после операции. Однако на основании исследований отечественных и зарубежных ученых доказано, что отсроченные последствия переломов шейки бедра напрямую зависят от тактики ведения пациентов.

Выжидательная, пассивная тактика, использование малозатратных технологий терапии, отказ в хирургическом лечении возрастным пациентам приводят к применению продолжительной иммобилизации, осложнениям травмы, инвалидности.

Там, где имеется высокая оперативная активность лечения переломов шейки бедра, достоверно ниже летальность, как ближайшая, так и отдаленная. Поэтому ведущие травматологи считают эндопротезирование наиболее эффективным методом лечения переломов бедра с проведением патогенетической терапии остеопороза, позволяющей воздействовать на ремоделирование костной ткани вокруг имплантата.

Первый закрытый металлостеосинтез с целью восстановления целостности шейки бедра был предпринят германским хирургом Карлом Рудольфом Лангенбеком в середине XIX в. Он применил в ходе операции стальную спицу для соединения отломков. Вплоть до сегодня предложенные в разное время конструкции для остеосинтеза не могли дать хорошего результата из-за ненадежности конструкции, множества осложнений, смещения отломков, несращений, контрактур.

Современные винтовые конструкции создают и рассчитывают в соответствии с законами биомеханики, математического моделирования, что существенно повышает эффективность лечения. Новейшие способы оперативного вмешательства включают:

• Гемиартропластику – частичную замену сустава. Имплантат устанавливается вместо головки и шейки кости. Операция выполняется только пожилым и малоактивным людям, при некрозе головки кости или по результатам неудачного предыдущего остеосинтеза.
• Эндопротезирование – данный метод обладает рядом преимуществ, например, меньшей длительностью операции (около 40 мин.), незначительной кровопотерей и минимальным риском послеоперационных осложнений, коротким сроком реабилитации и более полным сохранением тканей вертлужной впадины.

Операция показана даже при наличии системных патологий – диабета, сердечной и легочной недостаточности.

Операция умеренной вальгусно-антеверсионной реконструкции используется при остеосинтезе нестабильных смещенных переломов бедра. Операция имеет высокую эффективность – 87,3% случаев возвращение суставной подвижности. Для полного восстановления требуется значительно меньше времени – 170 дней. Применение профилактических техник несращения и ишемии тканей головки делает операцию эффективной, безопасной. Небольшой разрез после эндоскопической операции заживает быстро, не оставляя грубых шрамов.

Ученые продолжают разрабатывать новые методики хирургического лечения переломов бедра, ведения операции, добиваясь отличных результатов и полного восстановления функции конечности. Лечение дополняется физиотерапией, массажем, комплексом ЛФК. Медикаментозное лечение помогает избежать рисков осложнений после операции.

Травматическое повреждение требует комплексного подхода, и тогда результат лечения будет высоким. В клинике Доктора Линько (Киев) врач ортопед-травматолог Рокита Т.Г. окажет высококвалифицированную медицинскую помощь в лечении перелома любой сложности.