Травми меніска

Колінний суглоб має складну будову і високу рухливість. Його структури щогодини піддаються навантаженням різного роду: кістки зчленування - стисканню, капсульно-зв'язковий апарат - розтягуванню, а хрящ - здавленню і тертю. Меніск - це своєрідна амортизуюча «прокладка» між епіфізами кісток в суглобах, котрі зазнають високе навантаження.

Меніск відчуває всі види навантажень, які припадають на компоненти колінного зчленування і тому є найбільш уразливим. Так, наприклад, в структурі ушкоджень колінного суглоба травми меніска становлять 32-85%. Тому вивчення будови і функції цього внутрішньосуглобового утворення становить інтерес не тільки для вчених, але і для практичних лікарів.

Анатомічні особливості меніска

Меніски колінного суглоба розрізняються за формою, локалізацією та структурою. За локалізацією всередині коліна розрізняють 2 види меніска:

• латеральний, розташований із зовнішнього боку від вертикальної осі, що проходить через центр суглоба;
• медіальний, розташований з внутрішньої сторони.

Форма цих амортизаторів також різна. Найбільш часто зустрічається форма зовнішнього меніска - це С-образна (близько 43-44%), але може зустрічатися підковообразна (37%), а також напівдисковидна. Незамкнуті відростки називаються рогами. Той фрагмент, який розташований з фронтального боку кінцівки, називають переднім, а з протилежного - заднім рогом. Вони можуть мати однакову або різну ширину.

Внутрішній меніск має форму підкови, у якій ширина заднього рогу перевищує цей показник переднього. Така форма зустрічається в 63% випадків. Майже наполовину (33%) рідше спостерігається форма півмісяця з однакової ширини кінцями. Найрідше (0,9%) зустрічається кільцеподібна. Меніски утворюють єдину біомеханічну систему з внутрішньосуглобовими та навколосуглобовими зв'язками.

Їх відростки (роги) тягнуться товстими колагеновими волокнами, які утворюють зв'язки меніска, які прикріплюють амортизатори до жорстких структур суглоба. Передній ріг внутрішнього меніска скріплений зв'язкою з великогомілковою кісткою, а задній з задньою хрестоподібною зв'язкою. Передні роги обох амортизаторів пов'язують між собою поперечна і передня хрестоподібна зв'язки.

Фрагмент «заокруглення» тіла підківок частково фіксується синовіальною сумкою, а частково прилягає до сухожилля підколінного м'язу. Таким чином, меніски захищають від ударів дотичні поверхні кісток колінного зчленування, а хрящове покриття - від розтріскування і стирання. Меніск, зв'язки і капсула утворюють врівноважену біомеханічну структуру, стабілізуючу колінний суглоб.

Меніск є досить міцним компонентом зчленування. Встановлено, що він може витримати навантаження близько 8 мас тіла людини. Міцність структури обумовлена ​​шаруватою будовою. Амортизатор має 4 шари з різними характеристиками щільності і еластичності. Внутрішній і середній сформовані з міцної сполучної тканини. Вона складена з товстих звивистих колагенових волокон, зібраних в трикутні пучки.

Широкою стороною трикутники прилягають до зовнішньої сторони меніска, а вузькою спрямовані до його центру, але трохи не доходять до краю, тому при дегенерації в першу чергу пошкоджується ця частина структури. Пучки розташовуються в різних площинах і напрямах, утворюючи своєрідну 3D мережу. Таке переплетення забезпечує міцність і пружність тіла меніска.

Поверхня і центральна частина представлені волокнистою хрящовою тканиною. Волокна тонкі, дещо покручені, утворюють пухку мережу, в «осередках» якої розташовані клітини хрящової тканини - молоді хондробласти і зрілі хондроцити. Від кількості хондробластів залежить регенераційна здатність меніска. З віком їх кількість зменшується, баланс зміщується в бік утворення зрілих клітин, і амортизатор важче відновлюється після ушкодження або взагалі не регенерує.

Зв'язки менісків є єдиним цілим з волокнистою тканиною центрального шару. Колагенові волокна амортизатора додатково зміцнюють зв'язку. Кровопостачання відбувається завдяки мікросудинам суглобової капсули і зв'язок. Капіляри пронизують середній шар меніска, а верхній і нижній шари - безсудинні, так як безпосередньо прилягають до суглобових поверхонь головок кісток і при стисненні судини руйнувалися б. Їх харчування забезпечують циркулюючі в синовіальній рідині нутрієнти.

З віком відбуваються зміни в структурі амортизаторів. Вони починаються після 40-45 років і прогресують у літніх людей. Внутрішній край півкільця стає пухким, «торочкуватим». На ньому з'являються виразки різної глибини, тканина розшаровується. Внутрішній шар змінюється менше, а ось верхній гіпертрофується, клітини руйнуються. Середній шар стає більш пухким, знижується міцність і еластичність меніска.

Функції меніска

У колінному суглобі дані структури виконують кілька функцій:

• амортизуючу;
• розподіл навантаження;
• стабілізуючу.

Завдяки багатошаровій структурі і особливій формі з піднятими і потовщеними зовнішніми краями меніск працює як пружна прокладка між головками кісток суглоба. Він пом'якшує удар по гіаліновому хрящу, захищаючи його від руйнування. При русі кінцівки хрящовий амортизатор стискається і розтискається, гасячи силу удару, а так як структура незамкнута, то напруга «розсіюється». Встановлено, що у людей з кільцеподібною формою меніска його пошкодження зустрічаються частіше і відрізняються особливою тяжкістю.

Вивчення біомеханічних властивостей цього природного амортизатора показало, що межа його міцності становить 24,6-48,7Мпа. У дорослого парубка з гістологічно незміненою структурою амортизатора цей показник, в середньому, досягає 36,8 МПа. Міцність латерального і медіального менісків однакова. Але у жіночої статі в деякі періоди життя цей показник вище, ніж у чоловічого.

Однак в менопаузі дегенеративний процес протікає швидше, що сприяє зниженню міцності в 1,7-1,8 разів. Поряд з цим у чоловіків аналогічної вікової категорії меніск стає ламким всього в 1,3-1,4 рази. Багатошарова структура меніска являє собою біологічний композитний матеріал, який має різну межу міцності в різних частинах. Максимальна міцність відзначається в ділянках найбільшого навантажувального впливу, але при зміщенні природного вектора навантаження відбувається розрив меніска.

Меніски також забезпечують розподіл навантаження виростків стегнової кістки на тибіальних плато великогомілкової. Площа виростка (кулястий виступ) стегнової кістки менше, ніж епіфіз (головка), і навантаження при високоенергічних рухах доводиться на невелику площу западин, які формують тибіальні плато на кінці великогомілкової кістки. Прикладене значне навантаження на невелику площу могло б пошкодити хрящ і кісткову тканину. Меніск збільшує площу і рівномірно розподіляє навантаження, захищаючи колінний суглоб від пошкоджень.

Меніски утворюють єдину міцну систему з капсульно-зв'язковим апаратом колінного суглоба. Завдяки цьому зміщення епіфізів кісток зчленування під час флексії екстензіі (згинання-розгинання) не спостерігається.

Частота травм меніска

Пошкодження меніска відносяться до найбільш частих травм колінного суглоба. У структурі травм вони становлять 75% випадків. З них в 55-70% випадків пошкоджується внутрішній меніск, в той час як травми зовнішнього або обох відразу відбуваються тільки в 5-30% випадків. Обумовлено це тим, що латеральний амортизатор має велику ступінь рухливості і травмується набагато рідше, ніж закріплений більш жорстко медіальний.

Нелікований розрив меніска через 2-3 місяці провокує незворотні порушення синовіальної мембрани і мікроциркуляції в ній. В кінцевому підсумку виникає дисбаланс продукції і всмоктування синовіальної рідини, що в свою чергу викликає розвиток артрозу.

Існує гендерна та вікова залежність частоти травмування менісків суглоба. Так, наприклад пошкодження, як правило, зустрічаються у віковій групі від 18 до 40 років, у спортсменів і осіб, які займаються важкими видами фізичної діяльності. У чоловіків розриви виявляються частіше, в порівнянні з жінками (в співвідношенні 3:2 відповідно). З віком це співвідношення порушується.

У дітей і підлітків розриви менісків колінного суглоба в структурі травм кістково-м'язової системи складають 10-25% випадків.

Клінічна картина пошкодження меніска

У клінічній картині розриву менісків виділяють гострий і хронічний етап. Вони мають суттєві відмінності. При гострому періоді травми меніска колінного суглоба супроводжуються реактивним запальним процесом, різким болем і скутістю руху зчленування.

Через 2-3 тижні відзначається стихання запалення і перехід травми в підгостру стадію, а потім хронічну. Змінюється і клінічна картина розриву. На неї впливають такі чинники:

• вік пацієнта;
• тривалість травмуючої дії і його сила;
• вид ушкодження.

Так, наприклад, було встановлено, що у молодших дітей вираженість симптомів розриву меніска набагато слабкіше, ніж у дітей старшого віку. У молодих симптоми слабкіше проявляються, ніж у літніх і старих. Також картина супроводжується тривалими і незначними по силі впливами. Вони провокують мікротравми структур і можуть значний період часу не викликати проявів.

Тому часто у дітей і молодих людей зустрічаються застарілі пошкодження менісків колінного суглоба, яким від 1 року і до 5 років. Це пояснюється тим фактом, що в структурі меніска дітей багато молодих клітин хрящової тканини, які здатні ділитися і заліковувати мікротравми. Чим менше цих клітин, тим нижче здатність амортизатора до самовідновлення. Значне руйнування меніска супроводжується більш вираженими симптомами.

Сильний високоенергетичний вплив викликає гостру картину розриву пластини. Пацієнт не може ігнорувати ознаки гострої травми. Клінічна картина залежить від терміну давності отриманого ушкодження, його характеру і проведеної консервативної терапії. Так, наприклад, самолікування з використанням деяких мазей полегшує симптоми і спотворює картину.

При відсутності патогномонічних ознак (симптомів-маркерів) рання діагностика розривів менісків викликає труднощі. Значну допомогу у виявленні виду ушкодження грає визначення напрямку дії травмуючих сил. Також характер пошкодження залежить від положення кінцівки в момент травми - в першу чергу пошкоджуються ті структури колінного суглоба, які протидіяли напрямку патогенних сил, тому меніски рідко пошкоджуються ізольовано.

Найчастіше разом з ними відзначаються розриви сухожиль і зв'язок, пошкодження цілісності колінної суглобової сумки, переломи і тріщини виростків кістки. Супутні травми також спотворюють симптоматичну картину. У літературі відзначалися випадки, коли при зверненні до травмпункту у потерпілого діагностували забій, гемартроз (крововилив в колінний суглоб), синовіт або артрит. Терапія розроблялася відповідно до поставленим діагнозом, що відсувало адекватне лікування пошкоджень меніска на більш пізній час. Помилки у виявленні розривів меніска становлять 10-21%.

Особливості та симптоми травм

До основних симптомів пошкоджень менісків відносяться:

• больовий синдром з різним ступенем інтенсивності і локалізації;
• збільшення розмірів колінного суглоба;
• звукові явища - клацання, скрегіт, «перекочування»;
• гіперемія/ціаноз поверхневих навколосуглобових тканин колінного суглоба;
• обмеження рухової активності;
• утворення випоту всередині капсули колінного суглоба;
• місцеве підвищення температури.

Виразність проявів і симптомокомплекс залежать не тільки від періоду пошкодження, але і в значній мірі від типу травми. У гострому періоді при розриві меніска спостерігаються симптоми запалення, а також:

• гострий біль в проекції щілини колінного зчленування;
• різке зниження рухливості суглоба, особливо ускладнено розгинання кінцівки;
• гемартроз через порушення цілісності капілярів;
• випіт в м'які тканини.

При стиханні гостроти процесу біль відчувається локально, припухлість зберігається в середній частині суглоба у фронтальній його площині, можлива раптова тугорухливість або «застрявання» колінного суглоба в аномальному положенні. Справжня тугорухливість супроводжує тільки розрив меніска за типом «ручки відра/лійки». При цьому лінійний дефект проходить по всьому меніску від одного рогу до іншого через тіло, повторюючи форму.

При русі відірвана у вигляді півкільця частина меніска може повертатися, «заклинюючи» суглоб в напіврозігнутому положенні (˂180 °). Величина утвореного кістками кінцівки кута залежить від величини відірваного клаптя - «ручки». Такий вид травми зустрічається рідко (менше 10% випадків), і частіше за все блокаду суглоба викликає рефлекторний спазм м'язів.

Клінічна картина змінюється і при нетиповій формі хрящової пластини. Так, наприклад, при дискоїдному меніску механічний вертикальний удар виростків розчавлює пластину, і симптомом компресійного розтрощення є «звуковий ефект» - клацання, «перекат». Крім того, зазначається:

біль зліва чи справа від колінної чашечки суглоба (в залежності від того, який з менісків був пошкоджений), значно посилюється при ротації нижньої частини ноги в сторону, протилежну пошкодженню;

• припухлість колінного суглоба;
• тугорухливість (не завжди).

Тривало існуюча (хронічна) мікротравма меніска протікає практично безсимптомно, так як прояви пошкоджень змащені і не виражені. Меніскопатія може супроводжуватися болями, що періодично з'являються в районі з'єднання функціональних площин колінного суглоба, запаленням синовіальної капсули і дистрофією медіальної головки квадрицепса стегна.

Сукупність проявів патології при розриві відразу обох менісків об'єднує симптоми, характерні кожної з травм. Більшою мірою це стосується локалізації больового синдрому.

Симптоми розривів менісків схожі з більшістю травм і захворювань суглобово-зв'язкового апарату. Тому основну діагностичну цінність мають ознаки, виявлені при інструментальному дослідженні колінного суглоба та артроскопії.

Як ставиться і підтверджується діагноз?

Для постановки діагнозу ушкодження меніска застосовують різні тести:

• больові - при виконанні активних фізіологічних рухів (розгинання/згинання, ротація);
• «озвучені» - чуються клацання в колінному суглобі, перекочування при виконанні рухів без напруги, при повному розслабленні м'язів і за допомогою лікаря;
• кравецький тест для виявлення розриву медіального меніска.

Запальний процес допомагають встановити лабораторні аналізи крові і синовіальної рідини. Повну картину розриву пластини можна отримати тільки при комплексному дослідженні колінного зчленування, коли перераховані методики доповнюються інструментальними дослідженнями:

• МРТ;
• КТ;
• проста і контрастна рентгенографія колінного суглоба;
• артроскопія.

Основні види пошкодження меніска

Найбільш частими ушкодженнями менісків є:

• розрив з'єднання на кордоні рогів меніска і зв'язок;
• розрив з'єднання тіла меніска з синовіальною капсулою;
• розрив рогів і тіла пластини;
• підвищена мобільність амортизатора через розрив скріплюючих зв'язок;
• меніскопатія і розшарування хрящової пластини;
• кістозне переродження пластини меніска.

Розрив меніска класифікується за глибиною і локалізації дефекту на:

• повний;
• частковий;
• уздовж довгої осі ( «ручка лійки»);
• поперек осі;
• розтрощення;
• клаптевий.

Найбільш часто розрив відбувається в області тіла пластини із захопленням рогів. Рідше - ізольований розрив одного з рогів. Пошкодження може бути:

• зі зсувом;
• без зсуву частини пластини, що відірвалася.

Також відзначаються різні поєднання пошкоджень меніска і травм компонентів колінного суглоба. За частотою поєднаних травм патології розташовуються в такий спосіб:

Супутні пошкодження	Розрив/пошкодження меніску (%)
	Внутрішнього	Зовнішнього
деформація гіалинового хряща	43	31
розрив передньої хрестоподібної зв’язки	24	28
синдром медіопателярної синовіальної складки	16	15
розрив задньої хрестоподібної зв’язки	100

Характер пошкодження хрящового амортизатора залежить від сили, вектору додатка травмуючої дії і позиції кінцівки. При обертанні гомілки назовні розрив відбувається на внутрішньому меніску, а при ротації всередину страждає зовнішній. Пластина розривається при різких не фізіологічних рухах в колінному суглобі.
 

Причиною розриву меніска може бути сильний фронтальний удар коліном об який-небудь нерухомий предмет або рухомого предмета об колінне зчленування. Повторювані удари супроводжуються мікротравмами, які порушують цілісність пластини і можуть викликати її розрив при різкому русі.

При дегенеративних процесах пластини меніска ризик її розриву зростає у людей, які багато рухаються або тривалий час перебувають у фіксованій позі.

Лікування травм меніска

Консервативний метод лікування пошкоджень усуває тільки симптоми патології і застосовується в гострому періоді. Терапія пошкоджень пластини передбачає:

• медикаментозне лікування - знеболюючі, протизапальні, судинорозширювальні препарати, хондропротектори;
• пунктирування порожнини для видалення випоту і крові;
• усунення тугорухливості;
• іммобілізація пошкодженої кінцівки;
• ЛФК;
• фізіотерапія.

Хірургічний метод терапії для усунення розривів меніска передбачає застосування:

• меніскектоміі;
• парціальної резекції;
• шва меніска.

В середині минулого століття пошкоджений меніск воліли видаляти повністю. Однак часті випадки розвитку гонартрозу після меніскектоміі вимагали застосування нових методів хірургічного втручання.

Сьогодні перевага віддається частковому видаленню відірваних шматків ендоскопічним методом - парціальною резекцією. Цей метод доступу має істотні переваги перед відкритою операцією - менш травматичний, нижче ризик інфікування.

Хороший результат показує і метод шва меніска. Органозберігаюча, малоінвазивна операція дозволяє уникнути ускладнень, які можливі в віддаленому майбутньому при повній резекції меніска. При розриві меніска в ранньому періоді (до 3 місяців) на місце розриву накладають шов.

Дослідження показали, що неспроможність шва настає в 10-20%, що вимагає повторної операції. До такого результату приводить давність травми, вік пацієнта і локалізація розриву. Чим раніше виконується хірургічне лікування після настання травми, тим краще його результат.

При клаптевих розривах відірвану частину видаляють ендоскопічним методом в тому випадку, якщо є загроза обмеження його між функціональними площинами епіфізів кісток колінного суглоба. При поздовжньому лінійному розриві меніска відірвану частину зкусують у рогів, а потім видаляють.

Краї решти пластини вирівнюють кусачками і зашліфовують, щоб запобігти подальшому розшаруванню і активізувати процес регенерації. Шов на такий тип розриву показано накладати, тільки якщо протяжність дефекту становить 5-10 мм, а термін давності травми не перевищує 2 тижнів.

Відновлювальні операції на менісках стають все більш популярними. Сучасна хірургія розробляє методи заміни меніска. Як замінник застосовують аутотрансплантат, тканино-інженерний матеріал з факторами росту і клітинами хрящової тканини або протез.

Трансплантація меніска показана молодим, активним пацієнтам, яким раніше була виконана меніскектомія. У нашій країні метод трансплантації менісків не отримав досить широкого поширення через:

• відсутність аллотрансплантатів в банку донорських органів;
• недостатній досвід проведення операції та відсутності відповідного обладнання;
• високу вартість трансплантації.

Відновлення після операції

Оперативне втручання вимагає тривалого відновлювально-реабілітаційного періоду. На 2-3 день після операції починають розробляти колінний суглоб, виконуючи рухи без навантаження і вправи для відновлення тонусу квадрицепса стегна. Пацієнтом з ізольованою травмою меніска дозволяється ходити з опорою на милиці через 2 доби після операції не більше 10-15 хв в день.

Повне навантаження на суглоб дозволено ще через 2-3 доби. Хворим, у яких ушкодження супроводжується витонченням гіалинового хряща, ходити на милицях необхідно не менше 2-3 тижнів і тільки потім додаткову опору прибирають.

Після закінчення 8-9 днів з рани знімають шви. Пацієнту призначають фізіотерапію:

• магніти;
• кріотерапію;
• масаж;
• гідрокінезотерапію;
• УВЧ;
• міостимуляцію електрострумом.

Прискорити відновлення рухової функції колінного суглоба дозволяють спеціальні вправи, ЛФК, плавання. Хворий продовжує пересуватися з опорою на милиці до 3 тижнів. Коли рухливість колінного суглоба повністю відновлюється, пацієнта виписують. Період реабілітації становить 1-1,5 місяці. До занять спортом пацієнт може приступити через 2-3 місяці. Після ендоскопічної операції період реабілітації коротше в 2-3 рази.

У дітей відновлення меніска після його зшивання відбувається набагато швидше. Можливе його повне відновлення. У дорослих, незважаючи на те, що відновлення не відбувається, результат операції хороший. Оцінку відновлення рухливості колінного суглоба проводять за шкалою Lisholm. У більшості пацієнтів вона становить 91-95 балів.

Через півроку функції колінного суглоба повністю відновлюються. Пацієнт повертається до колишньої роботи і спортивних занять. Фактором, при якому період реабілітації подовжується, є руйнування/витончення хряща суглобової поверхні виростків.

Практично кожен день в нашій клініці виконується до 10 артроскопічних операцій при меніскальних проблемах коліна. Це найбільш часта травма колінного суглоба. Звернувшись до лікаря Рокіти, ви отримаєте професійну кваліфіковану консультацію та необхідну медичну допомогу при травмах і пошкодженнях меніска.

Відгуки: