Розрив хрестоподібних зв'язок

З часів Галена хрестоподібні зв'язки відомі, як структура, що стабілізує колінний суглоб. Сьогодні у зв'язку з популярністю спорту і екстремальних видів відпочинку кількість травм колінного суглоба стрімко зростає. Причому розрив передньої хрестоподібної зв'язки зустрічається набагато частіше (86%), ніж розрив відразу декількох зв'язок колінного суглоба. Незважаючи на більш ніж двохсотлітню історію лікування цієї патології, багато питань терапії розриву викликають дискусії, а методи продовжують удосконалюватися.

Патоморфологія розриву хрестоподібних зв'язок

Стійкість колінного зчленування підтримує зв'язково-суглобовий апарат, в який включені і хрестоподібні зв'язки (ХС). При розриві хрестоподібних зв'язок гомілка мігрує вперед і всередину (передня) або назад і назовні (задня). Згідно зі статистичними даними, розрив передньої хрестоподібної зв'язки діагностується в 20-28 разів частіше травм задньої ХС. Морфо-функціональні особливості хрестоподібної зв'язки визначають природу травм, провокують її розрив. Всі фактори, що викликають розрив, можна об'єднати в дві групи:

1. Контактний вплив - вектор сили безпосередньо доводиться на коліно, гомілку або стегно.

2. Неконтактний вплив - травма викликана енергією руху самої кінцівки при її відсутності фізіологічного положення.

У молодих чоловіків травма хрестоподібних зв'язок колінного суглобу зустрічається частіше, що обумовлено активним способом життя цієї вікової групи. Але якщо порівняти травматизм у жінок і чоловіків, що займаються спортом, то з'ясується, що частота розриву хрестоподібної зв'язки у жінок набагато вище. Це пояснюється особливостями будови і гормонального фону жіночого організму:

1. Більшою величиною кута Q (між осями, що проходять через зовнішню точку таза, колінний суглоб і гомілку), обумовленої широким тазом - при латеральному зсуві гомілки основний навантажувальний вплив додається до хрестоподібної зв'язки і детермінує її розрив.

2. Меншою відстанню між виростками - у жінок при ротації гомілки з розпрямленним коліном хрестоподібна зв'язка треться об край вирізки, послаблюючи її та збільшуючи ймовірність розриву.

3. Слабкі стегнові м'язи, що становлять єдине ціле з капсульно-зв'язковим колінним апаратом. При слабких м'язах основне навантаження припадає на хрестоподібну зв'язку і підвищує ризик її розриву.

4. Неузгодженість м'язів стегна - передні у жінок скорочуються сильніше і реагують на сигнал швидше, ніж задні м'язи, тому при згинанні коліна гомілка сильніше висувається вперед, а реакція м'язів, що утримують її від зсуву, відстає і зв'язка рветься.

5. Жіночі статеві гормони знижують еластичність і міцність зв'язок, що збільшує ймовірність розриву ХС.

У XIX ст. французький хірург Амеде Бонні описав розрив хрестоподібної зв'язки і довів, що ця травма зустрічається набагато частіше, ніж тоді вважалося. Окремий розрив хрестоподібних зв'язок зустрічається рідше, ніж поєднана травма зв'язок і надколінка, виростків стегнової кістки і менісків.

Симптоми розриву хрестоподібних зв'язок

Співвітчизник і сучасник Бонні - Поль Сьгоні сформулював список симптомів, супутніх розриву хрестоподібних зв'язок:

• різкий інтенсивний біль в колінному суглобі;
• часто чутний шумовий ефект - клацання, тріск;
• швидкий набряк суглоба і випіт в його порожнину;
• надмірна рухливість (вперед/назад) колінного суглобу.

Обмеження діапазону мобільності колінного суглоба є пристосувальною реакцією - хворий щадить уражений суглоб. З появою променевих і ендоскопічних методів дослідження список ознак розриву хрестоподібних зв'язок збільшився, що дозволяє диференціювати патологію, встановити ступінь розриву і призначити правильне лікування.

Методи терапії розриву хрестоподібних зв'язок

Методика терапії розриву зв'язки залежить від ступеня тяжкості травми і її давності. Консервативна терапія показана відразу після розриву хрестоподібних зв'язок, при пошкодженні 1 і 2 ступеня тяжкості (частковий розрив) і в відновлювальний період, як підтримуючу терапію.

При свіжому розриві лікування спрямоване на купірування симптомів патології і включає:

• знеболювання;
• введення НСПВП.

У першу добу після розриву хрестоподібних зв'язок показаний постільний режим, холод і іммобілізація колінного суглоба ортезом або еластичним бинтом. Через 2-3 доби рухатися потрібно, не навантажуючи пошкоджену кінцівку - з опорою на тростину, милиці. При гемартрозі ексудат з капсули суглоба відсмоктують за допомогою шприца.

У другому реабілітаційному періоді рекомендують вправи для відновлення мобільності суглоба, зміцнення стегнових м'язів, попередження контрактури зчленування. У цьому періоді можуть застосовуватися методи фізіотерапії:

• кріотерапія;
• магніти;
• УВЧ;
• ультразвук.

У третьому періоді реабілітації суглоб повинен повністю відновити свої функції. Тільки в такому випадку результат консервативного лікування вважається задовільним. Якщо ознаки нестабільності колінного суглоба зберігаються, то слід говорити про неспроможність зв'язки. В такому випадку пріоритетним методом лікування розриву хрестоподібної зв'язки є хірургічний.

Спроби зшити пошкоджені зв'язки були зроблені ще в 30-х роках минулого століття. Але в результаті ушивання дефекту відзначалася тугорухливість суглоба. Терапія пішла по шляху трансплантації хрестоподібних зв'язок після їх повного розриву. Використання синтетичних матеріалів для заміни зв'язок також показало неспроможність методу, хоча з появою нових синтетичних тканин роботи в цьому напрямку тривають.

Вже опубліковані дані про застосування оригінального ендопротеза «Донна-М» з поліетилентерефталату. Клінічні дослідження ендопротеза тривали 4 роки. У 95% пацієнтів з розривом зв'язок і нестабільністю суглоба відзначалися хороші і відмінні результати протезування. Через рік функція суглоба повністю відновлювалася.

Сьогодні для трансплантації використовують:

• аутотрансплантат - матеріали, взяті у самого пацієнта - сухожилля полусухожильного і тонкого м'язів, зв'язка надколінка;
• алотрансплантат - матеріали, взяті у донора і підготовлені.

Аутотрансплантати мають переваги - завдяки наявності кісткових блоків приживляємість відбувається «кістка-в-кістку». Відсутнє відторгнення підсадженого матеріалу і ефективність операції вище. Але через проблеми, пов'язані з наслідками вилучення матеріалу, аутотрансплантат з зв'язки надколінка з кістковими блоками використовується лише в ¼ операцій.

«Золотим стандартом» трансплантації хрестоподібної зв'язки колінного суглоба є ендоскопічна операція. Вона проводиться під спиномозковою анестезією. Через проколи по 0,5-2 см в суглоб вводять артроскоп. З його допомогою лікар проводить ревізію колінного суглоба. Якщо супутніх ушкоджень немає, то ендоскопічним методом хірург готує ложе для нової зв'язки.

У стегновій і великогомілковій кістці формують канал, через який заводиться аутопротез. Він натягується і фіксується декількома методами:

• спеціальними гвинтами з матеріалу, що сам розсмоктується. Через 2 роки вони повністю розсмоктуються;
• титановими гвинтами - при недостатній міцності кісткової тканини;
• за допомогою петель, один кінець яких фіксує зв'язку, а інший закріплюється в тунелі.

Успішність відновлення хрестоподібної зв'язки після розриву залежить від міцності трансплантата, методу його кріплення, сили натягу і розташування.

Після вилучення інструментів проколи вшивають. На колінний суглоб накладають фіксуючу пов'язку або ортез, що не обмежують руху. Надалі проводиться підтримуюча терапія, фізіотерапія, ЛФК.

Реабілітація після лікування розриву хрестоподібної зв'язки

Період відновлення починається відразу після операції. Реабілітація відбувається в кілька етапів:

1. 1-7 день - пацієнт ходить, використовуючи опору - милицю або тростину до появи слабкого болю. Також він виконує рухи обома ногами - згинання/розгинання колінного суглоба, хитання стопою, напруга/розслаблення квадрицепса.

2. 7-14 днів - крім перерахованих вправ, додають неглибоке присідання з опорою об стіну і підйом на мисках.

3. До 30 днів - ходьба без опори, підйом і відведення ноги в положенні лежачи, заняття на тренажерах, що імітують ходьбу на лижах.

4. До 45 днів - вправи виконуються з обтяженням, тривають заняття на тренажерах, додають плавання.

5. До 6 місяців - спортсмени можуть повернутися до тренувань, іншим пацієнтам показані регулярні заняття ЛФК.

Через 1 рік функції суглоба повністю відновлюються, і пацієнт може повернутися до звичної діяльності.

Поширені питання

Від чого залежить ціна операції трансплантації хрестоподібної зв'язки?

На формування ціни впливають: складність і обсяг операції, вартість імплантату, ціна витратних матеріалів та лікарських препаратів.

Через скільки часу після травми може бути проведена операція відновлення?

Операцію рекомендується проводити після закінчення гострого процесу - через 3 тижні і до 6 місяців. У деяких випадках ускладнення у вигляді порушення стабільності суглоба відбувається через кілька років після травми і тоді роблять операцію.

Чи залишаються шрами на коліні після операції?

Невеликий шрам може залишитися на місці забору аутоімплантата. Шрами на місці проколів практично непомітні.

Чи застосовуються після операції ортопедичні конструкції для фіксації суглобу?

Прооперований суглоб потребує підтримки терміном 1,5 місяці. Для зняття напруги застосовують еластичні бинти, спеціальні ортези, бандажі для коліна.

Коли можна повернутися до занять спортом?

Після завершення періоду відновлення - через 6 місяців.

Доктор Тарас Рокита вже багато років спеціалізується на лікуванні суглобів, має великий досвід в лікуванні хрестоподібних зв'язок коліна. Щоб записатися на прийом, заповніть форму нижче.