Біль у кульшовому суглобі

Тазостегновий суглоб є найбільшим зчленуванням в опорно-руховій системі людини. Всі рухи кінцівок і тулуба відбуваються при безпосередній участі тазостегнового суглоба. На нього припадає навантаження, що в кілька разів перевищує вагу тіла. За статистикою, зі скаргами на біль в тазостегновому суглобі – артралгію, щорічно до лікарів звертається близько 50% людей після 40 років. З віком ця цифра збільшується, і в групі населення старше 70 років на артралгію скаржаться більше 90%. Біль – важливий симптом, за допомогою якого організм сигналізує про наявність шкідливого чинника, про необхідність його усунення. Тому ігнорувати, терпіти його не можна.

Причини виникнення болю в тазостегновому суглобі

Біль в тазостегновому суглобі виникає через подразнення ноорецепторів - ланок ноцицептивної системи, що передає і сприймає больовий сигнал. Рецептори болю знаходяться майже в усіх тканинах, в тому числі і синовіальній. Особливість структури тканин суглоба така, що у відповідь на прямі і опосередковані подразники майже миттєво виникають больові відчуття. В ролі цих подразників виступають речовини, що виділяються при:

• сильних ушкоджувальних впливах, в тому числі механічних (стиснення, розтягнення);
• запаленні;
• локальній гіпоксії.

Факторами, що сприяють появі болю в тазостегновому суглобі, є:

• вік, який супроводжується природними віковими дегенеративно-дистрофічними процесами;
• подразнювальні впливи, що подаються на ноорецептори виростами кістки – остеофітами;
• вроджені аномалії і патології – тазостегнова дисплазія;
• генетично обумовлені порушення;
• зайва вага;
• надмірні навантаження, зумовлені заняттями спортом, важкою фізичною працею;
• низька рухова активність - гіподинамія;
• травми суглобу - забій, перелом кісток;
• розтягнення зв'язково-суглобового апарату;
• запальні та інфекційні захворювання суглоба;
• порушення кровопостачання і іннервації;
• тривалий спазм м'язів.

Крім прямих пошкоджуючих впливів на тазостегновий суглоб, біль можуть викликати опосередковані подразники:

• зміна метеоумов;
• переохолодження;
• гіповітаміноз;
• гормональний дисбаланс;
• вагітність;
• прийом деяких лікарських препаратів – пероральних протизаплідних засобів, антибіотиків пеніцилінового ряду, транквілізаторів.

Артралгію можуть викликати системні патології:

• гінекологічні та урологічні;
• неврологічні;
• колагенози;
• порушення обміну речовин;
• аутоімунні - системний червоний вовчак, ревматоїдний артрит;
• гострі вірусні захворювання;
• алергія;
• хвороби крові та патології судин.

Багатофакторність больового синдрому часто викликає труднощі в ідентифікації його причини виникнення. Вчені встановили, що, крім патологічного процесу в суглобі, в формуванні болю грають роль і інші фактори:

• вік;
• стать;
• приналежність до певної раси;
• сімейний стан;
• соціально-економічний статус;
• тривалість захворювання;
• індекс маси тіла;
• психологічні чинники, наприклад, стрес;
• стан психічного здоров'я.

Перераховані фактори впливають на вираженість болю.

Запальні захворювання, що викликають біль

Основну групу запальних захворювань кульшового суглоба складають артрити. У структурі захворювань кульшового суглоба артрити становлять 24-35%. Причиною патології є запалення. Захворювання може протікати в гострій і хронічній формі, вражаючи один або відразу обидва суглоби. За етіологічними ознаками запальні артропатії поділяють на:

1. Неспецифічні або гнійні.

2. Специфічні: туберкульозні, сифілітичні, гонорейні.

3. Інфекційно-алергічні, що виникають як ускладнення інфекційних захворювань – кору, бруцельозу, дизентерії.

4. Асептичні: ревматоїдний артрит, ювенільний ревматоїдний артрит, юнацький артрит при хворобі Крона, хвороба Бехтєрєва і Легга-Кальве-Пертеса.

5. Метаболічний.

6. Анкілозуючий.

7. Подагру.

Артрит або у випадку з тазостегновим суглобом коксит може супроводжуватися запаленням синовіальної капсули. В такому випадку діагностують:

1. Первинний синовіальний коксит виникає при безпосередньому впровадженні запального агенту через ранову поверхню – під час операції або травми.

2. Вторинний синовіальний коксит обумовлений занесенням в суглоб інфекції з кров'ю або лімфою з вогнища хронічного запалення в організмі.

Запальний артрит буває складно відокремити від інфекційного, так як впровадження інфекції викликає відповідну реакцію у вигляді запалення. При запаленні виділяються запальні медіатори – речовини, які синтезуються імунними клітинами. Це цитокіни, фактор некрозу пухлини та інші біоактивні речовини. При запаленні нервові волокна в тканинах суглоба стають гіперчутливими.

У відповідь на рух, тиск порушуються механорецептори – нервові волокна з низьким порогом чутливості. Також активізуються ноцицептори – волокна з високим порогом чутливості і «мовчазні ноцицептори». В процесі таких метаморфоз больові відчуття виникають у відповідь на вплив стимулів, які для здорового суглоба є «безболісними» – рух, дотик, тиск.

При хронічному запаленні чутливі рецептори відчувають постійне подразнення. Це змінює не тільки їх функціональний стан, але і активність шляхів, що проводять нервові імпульси. Хворий починає постійно відчувати сильний біль і не тільки в самому тазостегновому суглобі, а й інших здорових тканинах і частинах тіла. Такий стан називають wind-up або сумація болю.

Пацієнт скаржиться на:

• оніміння, поколювання, повзання мурашок – парестезію;
• печіння - дизестезію;
• гіпералгезію – біль у віддалених від суглоба областях – стегні, гомілці, крижах, попереку, паху.

Такі нейропатичні болі найбільш характерні (73%) у разі запалення суглоба – кокситі. Крім больового синдрому, при кокситі присутні ознаки запалення – локальне підвищення температури, припухлість, почервоніння. Скутість в суглобі відчувається в ранковий час і проходить до вечора.

Захворювання дегенеративного характеру

Дегенеративні захворювання тазостегнового суглоба або остеоартроз пов'язують з віковими змінами тканин. Патологію виявляють у кожної третьої людини в віковій групі 45-64 років. З віком рівень захворюваності зростає і вже після 65 років зустрічається у 60-70% вікового населення.

Коксартроз охоплює всі структури суглоба – хрящ, субхондральну (що лежить безпосередньо під хрящовою пластиною) кістку, суглобову сумку і внутрішню її частину – синовіальну оболонку, зв'язки, м'язи, що оточують зчленування. У жінок коксартроз зустрічається в 7 разів частіше, ніж у чоловіків.

В основі дегенеративних процесів лежить порушення метаболізму в тканинах суглоба. Його можуть викликати такі чинники:

1. Генетичні - статева приналежність (жіноча стать), мутації гена, що відповідають за синтез колагену 2 типу, спадкові колагенопатії (синдром Стіклера) та інші спадкові аномалії кісток і суглобів.

2. Набуті – похилий вік, зайва вага, гормональний дисбаланс, оперативне втручання.

3. Середовищні – заняття спортом, важка фізична праця з перевантаженнями суглоба, травми.

Коксартроз можна вважати тільки захворюванням літніх. Дегенеративний процес запускається набагато раніше, але повільний прогрес патології призводить до того, що симптоми починають проявлятися в поважному віці.

До збою процесів метаболізму призводить хронічний запальний процес. Запалення в синовіальній капсулі призводить до порушення метаболізму хондроцитів, зміни переважання процесів катаболізму/анаболізму. Запальні речовини порушують стабільність хрящового матриксу (сітки, основи), активізують ферменти, що розщеплюють клітини хрящової і кісткової тканини.

Всі процеси призводять до атрофії хряща, при яких його поверхня з гладкої, блискучої, еластичної перетворюється в суху, ламку і покриту дефектами (тріщинами, виразками). Витончення гіалінового хряща призводить до локальних перевантажень і утворення в місцях найбільшого напруження остеофітіов, ділянок остеосклерозу, підхрящевих (субхондральних) кіст.

Основним симптомом коксартрозу є біль. Він буває різним за ступенем вираженості, тривалості, характеру, часу. Ця різниця обумовлена ​​відмінністю в механізмах впливу на рецептори болю. Так, наприклад, механічний тип больових відчуттів виникає під впливом денного фізичного навантаження на суглоб і стихає після відпочинку.

Цей тип болю обумовлений порушенням амортизаційних властивостей хрящової тканини і підхрящевих кісткових структур. Це найбільш частий вид больових відчуттів при коксартрозі – тупий безперервний біль відчувається на початку ночі. Його виникнення пов'язане з внутрішньокістковою гіпертензією через застій крові в судинах, що живлять внутрішні структури тазостегнового суглоба.

Також при коксартрозі відзначаються «стартові» болі, які з'являються після стану спокою при початку активного руху суглоба. Вони мають незначну (15-20 хв.) тривалість і поступово вщухають. Больові відчуття такого типу виникають через тертя суглобових поверхонь, на які в спокої осідає суглобової детрит – частинки хряща, кісток, які утворюються при деструкції тканин.

Постійний біль викликаний рефлекторним гіпертонусом м'язів і розвитком реактивного (обумовленим імунною відповіддю) синовіту – запалення синовіальної оболонки суглобової капсули. Крім болю, при остеоартрозі відзначається:

• зміна форми суглоба;
• порушення рухливості суглоба;
• порушення ходи (як пристосувальний синдром);
• зниження сили і об'єму м'язів кінцівки.

На зниження обсягу рухів в тазостегновому суглобі впливають фіброзні переродження м'язів і сухожиль, кісткові розростання, порушення архітектоніки суглобових поверхонь.

Дегенеративні процеси можуть бути викликані злоякісними процесами в організмі з поширенням метастазів в тазостегновий суглоб. Також порушення метаболізму може бути обумовлено недостатністю мікроциркуляції при здавленні кровоносних судин пухлиною.

Інфекційні захворювання, що викликають біль

Піогенний артрит викликає інфекція, яка проникає в суглоб безпосередньо через рану або з потоком крові/лімфи. Патогенні мікроорганізми в великих кількостях накопичуються в синовіальній рідині. Продукти їх життєдіяльності викликають інтоксикацію, а у відповідь на чужорідний білок імунна система відповідає продукцією відповідних речовин. Тому і механізми пошкодження тазостегнового суглоба розрізняються.

Інфекційне захворювання суглоба класифікують в залежності від виду інфекційного агенту і шляхів його проникнення всередину суглоба на 3 види:

Вид піогенного артриту	Шляхи впровадження інфекційного агенту	Фактори ризику
Справжній інфекційний артрит	Патогенні мікроорганізми (віруси, бактерії, грибки) проникають у синовіальну рідину й діють на прилеглі м’які тканини	операція, проведена поряд з суглобом; заміна зчленування штучним протезом; дерматози; травми з утворенням раневого каналу або поверхні рани
Септичний артрит	Інфекція потрапляє в суглобову порожнину з потоком крові з вогнища інфекції в організмі	гепатити; венеричні захворювання; хвороби шлунково-кишкового тракту; урогенітальні інфекції; хвороба Лайма; інфекційні захворювання (краснуха); імунодефіцити; недотримання стерильності при медичних маніпуляціях
Реактивний артрит	Інфекційний агент в синовіальній рідині вже відсутній, а симптоми захворювання викликані імунною відповіддю	кишкові інфекції; інфекції урогенітального тракту; запальні патології органів дихання
Короткочасні суглобові болі, ниючий біль в зчленуванні	Симптом є проявом іншого, найчастіше вірусного захворювання. При цьому змін в суглобах не відбувається	ангіна; грип; запалення легень і пневмонія; ГРВІ; мононуклеоз

Інфекційна ураження тазостегнового суглоба може бути викликано:

1. Бактеріями – такий вид захворювання найчастіше відзначається у маленьких дітей, школярів і літніх людей, так як у них знижений імунітет. Бактерії з потоком крові потрапляють всередину капсули з осередків всередині організму. Бактеріальний артрит є ускладненням бруцельозу, плевриту, пієлонефриту, простатиту, ЛОР-захворювань, стоматологічних патологій.

2. Вірусами – захворювання викликають віруси, локалізовані поза суглобом, але вони викликають запальну реакцію в самому зчленуванні. Артрит вірусної етіології може виникати на тлі гепатиту С і В, герпесу, краснухи, ВІЛ, парвовірусної інфекції.

3. Грибками – інфікування зчленування відбувається з потоком лімфи або крові, а також через відкриту ранову поверхню. Інфікування суглоба викликають патогенні грибки роду Кандида, груп криптококків, актиноміцетів, гістоплазм, аспергилл.

Патогенні мікроорганізми є тригерами – пусковим фактором гіперімунної відповіді. Вона супроводжується утворенням клітин імунної системи (Т-лімфоцитів СD + 8), які пошкоджують синовіальну оболонку і викликають біль.

Інфекційний артрит проявляється по-різному в залежності від виду інфекційного агенту. Це можуть бути симптоми запалення, загальної інтоксикації, алергічної реакції. Патологія супроводжується утворенням гнійних абсцесів, розпадом хрящової тканини (туберкульозний артрит) або свищів (мікотичний артрит). Інфекційні захворювання тазостегнового суглоба часто призводять до остеоартрозу, остеонекрозу, анкілозу.

Механічні травми і пошкодження

Травми тазостегнового зчленування представлені:

• вродженими аномаліями – вродженим вивихом, дисплазією тазостегнового суглоба;
• придбаними патологічними станами: забоями, переломами, вивихами/підвивихами.

Важкі травми цього зчленування зустрічаються рідше, ніж, наприклад, колінного або гомілковостопного. Тазостегновий суглоб представлений досить міцними кістками, які можуть перенести навантаження близько 1500 кг. Перелом кісток суглоба найчастіше відбувається в найтоншій його частині – шийці стегнової кістки. Травма зазвичай зустрічається в літньому віці на тлі процесів демінералізації і порушення архітектоніки (будови) кістки.

При остеопорозі кісткова тканина стає крихкою, і досить незначного механічного впливу (падіння), щоб шийка стегнової кістки зламалася. У молодих людей перелом виникає тільки під дією значного впливу – сильного удару в область стегна, падіння з великої висоти. Біль при переломі гостра, різка, відчувається навіть у стані спокою. Рухливість суглоба різко обмежена або неможлива.

Тазостегновий суглоб захищений міцною суглобовою капсулою, зв'язками і сухожиллями, потужними м'язами. Вони надійно фіксують зчленування, тому вивихи у дорослих також зустрічаються рідко. Висока зустрічальність вродженого вивиху кульшового суглоба у дітей обумовлена ​​недосконалістю м'язово-зв'язкового апарату, недорозвиненням структур зчленування.

У дорослих вивих може супроводжуватися розривом навколосуглобової капсули, зв'язок при високоенергетичному впливі –  сильному прямому ударі в стегно, падінні на відведену в сторону кінцівку, падінні зі значної висоти, автомобільній аварії. Біль залежить від виду патології і може не відчуватися взагалі або бути вираженим, нестерпним.

Як діагностують хвороби?

Для встановлення точного діагнозу застосовують різні методи діагностики, які залежать від причини захворювання і наслідків патогенного процесу. Для встановлення інтенсивності болю застосовують шкали:

• вербальні категоріальні, які дозволяють встановити категорію (легка, середня, важка) болю;
• числові для визначення інтенсивності болю в балах від 0 до 10;
• візуальні аналогові шкали використовуються для оцінки больових відчуттів у маленьких дітей, розумово відсталих і неписьменних пацієнтів.

Діагностика інфекційних захворювань кульшового суглоба включає лабораторні дослідження – біохімічні, бакпосів синовіальної рідини, аналіз на антитіла, імуноферментні аналізи, клінічні аналізи крові та сечі.

Для встановлення стану компонентів суглоба використовують інструментальні діагностичні дослідження:

• рентген (виконується в прямій і бічній проекції);
• МРТ, КТ;
• УЗД;
• сцинтіграфію;
• пункцію суглоба;
• артроскопію суглоба;
• гоніометрію.

Для визначення обсягу рухів в суглобі проводять різні тести як в лежачому положенні при розслаблених м'язах, так і стоячи. Сучасні методи діагностики дозволяють виявити ознаки патологічних процесів в тазостегновому суглобі на ранній, а часом і доклінічній (до появи симптомів) стадії і своєчасно розробити тактику лікування.

Як лікують біль в тазостегновому суглобі?

Тактика лікування больового синдрому в тазостегновому суглобі залежить від патології, що її обумовила. Лікування включає:

• медикаментозну терапію;
• фізіотерапію;
• оперативне лікування.

При запальній природі болю застосовують НПЗЗ, анальгетики, а також уколи в суглоб кортикостероїдів і факторів росту. Лікування може відбуватися з використанням міорелаксантів, стимуляторів мікроциркуляції, антиоксидантів, вітамінів.

Блокування рецепторів, що сприймають і передають біль, можливо за допомогою опіоїдних анальгетиків, які впливають безпосередньо на специфічні рецептори ЦНС. Лікування з використанням опіатів показано при сильному, нестерпному постійному болю.

При нейропатичному болю, властивого остеоартрозу і ревматоїдного артриту, купірувати синдром за допомогою анальгетиків не вдається. Для лікування нейропатичних больових відчуттів рекомендується застосовувати антиконвульсанти і антидепресанти.

Методи фізіотерапії також здатні полегшити біль. З метою лікування больових відчуттів застосовують:

• лікування світлом;
• ультрафонофорез з лікарськими препаратами;
• магнітотерапію;
• імпульсні струми;
• ударно-хвильову терапію;
• грязелікування;
• гідротерапію (сірчані, радонові, сульфідні ванни);
• масаж.

Серед методів мануального лікування хороший ефект дає постізометрична релаксація, акупунктура. Введення плазми пацієнта, збагаченої тромбоцитами (PRP), всередину тазостегнового суглоба або гіалуроната сприяють більш ефективному і безпечному лікуванню болю, ніж, наприклад, ін'єкції кортикостероїдів.

Лікування сильного або хронічного болю вимагає обмеження рухливості кінцівки. Для цього застосовують різні ортези, кінезіотейпування. Останнє знімає навантаження на зчленування, сприяє швидкому відновленню після травм, не обмежує рухів і може використовуватися тривалий час без побічних ефектів характерних гіпсовим пов’язкам.

У багатьох великих містах нашої країни створені кабінети лікування болю, що говорить про важливість цього симптому і необхідності правильно підібраного лікування. Часто медикаментозне лікування є лише відстрочкою в проведенні оперативного впливу. При незворотних змінах в тазостегновому суглобі, наприклад, некрозі, переломі шийки стегна, остеоартриті необхідно хірургічне лікування.

Повна або часткова заміна суглоба ендопротезом дозволяє знизити біль і повернути природні функції. Крім ендопротезування, оперативне лікування захворювань і травм кульшового суглоба включає:

• остеотомію в різних техніках;
• артропластику;
• остеосинтез;
• артродез;
• артроскопію.

Сучасні хірурги віддають перевагу органозберігаючим малоінвазивним методам оперативного лікування. Але вони не завжди можуть остаточно вирішити проблеми патології тазостегнового суглоба. Ендопротезування вимагає від фахівця великого досвіду проведення подібного лікування і високої кваліфікації. При заміні суглоба великий ризик ускладнень, втрати рухливості, порушення цілісності протеза. Тому до вибору хірурга-ортопеда необхідно підходити з великою відповідальністю.

Доктор Рокита Т.Г., який приймає пацієнтів з усієї України та зарубіжних гостей, виконав не одну тисячу подібних операцій. Ефективність його лікування підтверджена нагородами, визнанням колег і вдячними відгуками колишніх пацієнтів.