Біль у кульшовому суглобі

Тазостегновий суглоб є найбільшим зчленуванням в опорно-руховій системі людини. Всі рухи кінцівок і тулуба відбуваються при безпосередній участі тазостегнового суглоба. На нього припадає навантаження, що в кілька разів перевищує вагу тіла. За статистикою, зі скаргами на біль в тазостегновому суглобі – артралгію, щорічно до лікарів звертається близько 50% людей після 40 років. З віком ця цифра збільшується, і в групі населення старше 70 років на артралгію скаржаться більше 90%. Біль у стегні – важливий симптом, за допомогою якого організм сигналізує про наявність шкідливого чинника, про необхідність його усунення. Тому ігнорувати, терпіти його не можна.

Причини виникнення болю в тазостегновому суглобі

Біль у тазостегновому суглобі виникає через подразнення ноорецепторів - ланок ноцицептивної системи, що передає і сприймає больовий сигнал. Рецептори болю знаходяться майже в усіх тканинах, в тому числі і синовіальній. Особливість структури тканин суглоба така, що у відповідь на прямі і опосередковані подразники майже миттєво виникає біль у стегні. В ролі цих подразників виступають речовини, що виділяються при:

• сильних ушкоджувальних впливах, в тому числі механічних (стиснення, розтягнення);
• запаленні;
• локальній гіпоксії.

Факторами, що сприяють появі болю в тазостегновому суглобі, є:

• вік, який супроводжується природними віковими дегенеративно-дистрофічними процесами;
• подразнювальні впливи, що подаються на ноорецептори виростами кістки – остеофітами;
• вроджені аномалії і патології – тазостегнова дисплазія;
• генетично обумовлені порушення;
• зайва вага;
• надмірні навантаження, зумовлені заняттями спортом, важкою фізичною працею;
• низька рухова активність - гіподинамія;
• травми суглобу - забій, перелом кісток;
• розтягнення зв'язково-суглобового апарату;
• запальні та інфекційні захворювання суглоба;
• порушення кровопостачання і іннервації;
• тривалий спазм м'язів.

Крім прямих пошкоджуючих впливів на тазостегновий суглоб, біль у стегні можуть викликати опосередковані подразники:

• зміна метеоумов;
• переохолодження;
• гіповітаміноз;
• гормональний дисбаланс;
• вагітність;
• прийом деяких лікарських препаратів – пероральних протизаплідних засобів, антибіотиків пеніцилінового ряду, транквілізаторів.

Біль у стегні можуть викликати системні патології:

• гінекологічні та урологічні;
• неврологічні;
• колагенози;
• порушення обміну речовин;
• аутоімунні - системний червоний вовчак, ревматоїдний артрит;
• гострі вірусні захворювання;
• алергія;
• хвороби крові та патології судин.

Багатофакторність больового синдрому часто викликає труднощі в ідентифікації його причини виникнення. Вчені встановили, що, крім патологічного процесу в суглобі, біль у стегні має такі фактори виникнення:

• вік;
• стать;
• приналежність до певної раси;
• сімейний стан;
• соціально-економічний статус;
• тривалість захворювання;
• індекс маси тіла;
• психологічні чинники, наприклад, стрес;
• стан психічного здоров'я.

Перераховані фактори впливають на вираженість болю.

Запальні захворювання, що викликають біль у стегні

Основну групу запальних захворювань кульшового суглоба складають артрити. У структурі захворювань кульшового суглоба артрити становлять 24-35%. Причиною патології є запалення. Захворювання може протікати в гострій і хронічній формі, вражаючи один або відразу обидва суглоби. За етіологічними ознаками запальний біль у внутрішній частині стегна поділяють на:

1. Неспецифічний або гнійний.

2. Специфічний: туберкульозний, сифілітичний, гонорейний.

3. Інфекційно-алергічний, що виникає як ускладнення інфекційних захворювань – кору, бруцельозу, дизентерії.

4. Асептичний: ревматоїдний артрит, ювенільний ревматоїдний артрит, юнацький артрит при хворобі Крона, хвороба Бехтєрєва і Легга-Кальве-Пертеса.

5. Метаболічний.

6. Анкілозуючий.

7. Подагру.

Артрит або у випадку з тазостегновим суглобом коксит може супроводжуватися запаленням синовіальної капсули, що викликає біль у стегні. В такому випадку діагностують:

1. Первинний синовіальний коксит, що виникає при безпосередньому впровадженні запального агенту через ранову поверхню – під час операції або травми.

2. Вторинний синовіальний коксит: обумовлений занесенням в суглоб інфекції з кров'ю або лімфою з вогнища хронічного запалення в організмі.

Запальний артрит буває складно відокремити від інфекційного, так як впровадження інфекції викликає відповідну реакцію у вигляді запалення. При запаленні виділяються запальні медіатори – речовини, які синтезуються імунними клітинами. Це цитокіни, фактор некрозу пухлини та інші біоактивні речовини. При запаленні нервові волокна в тканинах суглоба стають гіперчутливими та виникає біль у кульшових суглобах.

У відповідь на рух, тиск порушуються механорецептори – нервові волокна з низьким порогом чутливості. Також активізуються ноцицептори – волокна з високим порогом чутливості і «мовчазні ноцицептори». В процесі таких метаморфоз біль у стегні виникає у відповідь на вплив стимулів, які для здорового суглоба є «безболісними» – рух, дотик, тиск.

При хронічному запаленні чутливі рецептори відчувають постійне подразнення. Це змінює не тільки їх функціональний стан, але і активність шляхів, що проводять нервові імпульси. Хворий починає постійно відчувати сильний біль у стегні та інших здорових тканинах і частинах тіла. Такий стан називають wind-up або сумація болю.

Пацієнт скаржиться на:

• оніміння, поколювання, повзання мурашок – парестезію;
• печіння - дизестезію;
• гіпералгезію – біль у віддалених від суглоба областях – стегні, гомілці, крижах, попереку, паху.

Такі нейропатичні болі найбільш характерні (73%) у разі запалення суглоба – кокситі. Біль у стегні при кокситі супроводжується ознаками запалення – локальне підвищення температури, припухлість, почервоніння. Скутість в суглобі відчувається в ранковий час і проходить до вечора.

Захворювання дегенеративного характеру

Дегенеративні захворювання тазостегнового суглоба або остеоартроз пов'язують з віковими змінами тканин. Патологію виявляють у кожної третьої людини в віковій групі 45-64 років. З віком рівень захворюваності зростає і вже після 65 років зустрічається у 60-70% вікового населення.

Коксартроз охоплює всі структури суглоба – хрящ, субхондральну (що лежить безпосередньо під хрящовою пластиною) кістку, суглобову сумку і внутрішню її частину – синовіальну оболонку, зв'язки, м'язи, що оточують зчленування. У жінок такий біль у стегні зустрічається в 7 разів частіше, ніж у чоловіків.

В основі дегенеративних процесів лежить порушення метаболізму в тканинах суглоба. Його можуть викликати такі чинники:

1. Генетичні - статева приналежність (жіноча стать), мутації гена, що відповідають за синтез колагену 2 типу, спадкові колагенопатії (синдром Стіклера) та інші спадкові аномалії кісток і суглобів.

2. Набуті – похилий вік, зайва вага, гормональний дисбаланс, оперативне втручання.

3. Середовищні – заняття спортом, важка фізична праця з перевантаженнями суглоба, травми.

Коксартроз можна вважати тільки захворюванням літніх. Дегенеративний процес запускається набагато раніше, але повільний прогрес патології призводить до того, що біль у стегні починає проявлятися у поважному віці.

До збою процесів метаболізму призводить хронічний запальний процес. Запалення в синовіальній капсулі призводить до порушення метаболізму хондроцитів, зміни переважання процесів катаболізму/анаболізму. Запальні речовини порушують стабільність хрящового матриксу (сітки, основи), активізують ферменти, що розщеплюють клітини хрящової і кісткової тканини.

Такий біль у кульшовому суглобі призводить до атрофії хряща, при яких його поверхня з гладкої, блискучої, еластичної перетворюється в суху, ламку і покриту дефектами (тріщинами, виразками). Витончення гіалінового хряща призводить до локальних перевантажень і утворення в місцях найбільшого напруження остеофітіов, ділянок остеосклерозу, підхрящевих (субхондральних) кіст.

Основним симптомом коксартрозу є біль у стегні. Він буває різним за ступенем вираженості, тривалості, характеру, часу. Ця різниця обумовлена ​​відмінністю в механізмах впливу на рецептори болю. Так, наприклад, механічний тип больових відчуттів виникає під впливом денного фізичного навантаження на суглоб і стихає після відпочинку.

Такий біль у тазостегновому суглобі обумовлений порушенням амортизаційних властивостей хрящової тканини і підхрящевих кісткових структур. Це найбільш частий вид больових відчуттів при коксартрозі – тупий безперервний біль відчувається на початку ночі. Його виникнення пов'язане з внутрішньокістковою гіпертензією через застій крові в судинах, що живлять внутрішні структури тазостегнового суглоба.

Також при коксартрозі відзначаються «стартові» болі, які з'являються після стану спокою на початку активного руху суглоба. Вони мають незначну (15-20 хв.) тривалість і поступово вщухають. Біль у стегні такого типу виникає через тертя суглобових поверхонь, на які в спокої осідає суглобової детрит – частинки хряща, кісток, які утворюються при деструкції тканин.

Постійний біль у стегні викликаний рефлекторним гіпертонусом м'язів і розвитком реактивного (обумовленим імунною відповіддю) синовіту – запалення синовіальної оболонки суглобової капсули. Крім цього, при остеоартрозі відзначається:

• зміна форми суглоба;
• порушення рухливості суглоба;
• порушення ходи (як пристосувальний синдром);
• зниження сили і об'єму м'язів кінцівки.

На зниження обсягу рухів в тазостегновому суглобі впливають фіброзні переродження м'язів і сухожиль, кісткові розростання, порушення архітектоніки суглобових поверхонь.

Дегенеративні процеси та біль у стегні можуть бути викликані злоякісними процесами в організмі з поширенням метастазів в тазостегновий суглоб. Також порушення метаболізму може бути обумовлено недостатністю мікроциркуляції при здавленні кровоносних судин пухлиною.

Інфекційні захворювання, що викликають біль

Піогенний артрит викликає інфекція, яка проникає в суглоб безпосередньо через рану або з потоком крові/лімфи та провокує біль у стегні. Патогенні мікроорганізми в великих кількостях накопичуються в синовіальній рідині. Продукти їх життєдіяльності викликають інтоксикацію, а у відповідь на чужорідний білок імунна система відповідає продукцією відповідних речовин. Тому і механізми пошкодження тазостегнового суглоба розрізняються.

Інфекційне захворювання суглоба класифікують в залежності від виду інфекційного агенту і шляхів його проникнення всередину суглоба на 3 види:

Вид піогенного артриту	Шляхи впровадження інфекційного агенту	Фактори ризику
Справжній інфекційний артрит	Патогенні мікроорганізми (віруси, бактерії, грибки) проникають у синовіальну рідину й діють на прилеглі м’які тканини	операція, проведена поряд з суглобом; заміна зчленування штучним протезом; дерматози; травми з утворенням раневого каналу або поверхні рани
Септичний артрит	Інфекція потрапляє в суглобову порожнину з потоком крові з вогнища інфекції в організмі	гепатити; венеричні захворювання; хвороби шлунково-кишкового тракту; урогенітальні інфекції; хвороба Лайма; інфекційні захворювання (краснуха); імунодефіцити; недотримання стерильності при медичних маніпуляціях
Реактивний артрит	Інфекційний агент в синовіальній рідині вже відсутній, а симптоми захворювання викликані імунною відповіддю	кишкові інфекції; інфекції урогенітального тракту; запальні патології органів дихання
Короткочасний біль у стегні, ниючий біль в зчленуванні	Симптом є проявом іншого, найчастіше вірусного захворювання. При цьому змін в суглобах не відбувається	ангіна; грип; запалення легень і пневмонія; ГРВІ; мононуклеоз

Інфекційна ураження тазостегнового суглоба може бути викликано:

1. Бактеріями – такий вид захворювання найчастіше відзначається у маленьких дітей, школярів і літніх людей, так як у них знижений імунітет. Бактерії з потоком крові потрапляють всередину капсули з осередків всередині організму. Бактеріальний артрит є ускладненням бруцельозу, плевриту, пієлонефриту, простатиту, ЛОР-захворювань, стоматологічних патологій.

2. Вірусами – захворювання викликають віруси, локалізовані поза суглобом, але вони викликають запальну реакцію в самому зчленуванні. Артрит вірусної етіології може виникати на тлі гепатиту С і В, герпесу, краснухи, ВІЛ, парвовірусної інфекції.

3. Грибками – інфікування зчленування відбувається з потоком лімфи або крові, а також через відкриту ранову поверхню. Інфікування суглоба викликають патогенні грибки роду Кандида, груп криптококків, актиноміцетів, гістоплазм, аспергилл.

Патогенні мікроорганізми є тригерами – пусковим фактором гіперімунної відповіді. Вона супроводжується утворенням клітин імунної системи (Т-лімфоцитів СD + 8), які пошкоджують синовіальну оболонку і викликають біль у стегні.

Інфекційний артрит проявляється по-різному в залежності від виду інфекційного агенту. Це можуть бути симптоми запалення, загальної інтоксикації, алергічної реакції. Біль у стегні супроводжується утворенням гнійних абсцесів, розпадом хрящової тканини (туберкульозний артрит) або свищів (мікотичний артрит). Інфекційні захворювання тазостегнового суглоба часто призводять до остеоартрозу, остеонекрозу, анкілозу.

Механічні травми і пошкодження

Травми тазостегнового зчленування представлені:

• вродженими аномаліями – вродженим вивихом, дисплазією тазостегнового суглоба;
• придбаними патологічними станами: забоями, переломами, вивихами/підвивихами.

Важкі травми цього зчленування зустрічаються рідше, ніж, наприклад, колінного або гомілковостопного. Тазостегновий суглоб представлений досить міцними кістками, які можуть перенести навантаження близько 1500 кг. Перелом кісток суглоба найчастіше відбувається в найтоншій його частині – шийці стегнової кістки. Травма зазвичай зустрічається в літньому віці на тлі процесів демінералізації і порушення архітектоніки (будови) кістки.

При остеопорозі кісткова тканина стає крихкою, і досить незначного механічного впливу (падіння), щоб шийка стегнової кістки зламалася. У молодих людей перелом виникає тільки під дією значного впливу – сильного удару в область стегна, падіння з великої висоти. Біль у стегні при переломі гостра, різка, відчувається навіть у стані спокою. Рухливість суглоба різко обмежена або неможлива.

Тазостегновий суглоб захищений міцною суглобовою капсулою, зв'язками і сухожиллями, потужними м'язами. Вони надійно фіксують зчленування, тому вивихи у дорослих також зустрічаються рідко. Висока зустрічальність вродженого вивиху кульшового суглоба у дітей обумовлена ​​недосконалістю м'язово-зв'язкового апарату, недорозвиненням структур зчленування.

У дорослих вивих може супроводжуватися розривом навколосуглобової капсули, зв'язок при високоенергетичному впливі –  сильному прямому ударі в стегно, падінні на відведену в сторону кінцівку, падінні зі значної висоти, автомобільній аварії. Біль у стегні залежить від виду патології і може не відчуватися взагалі або бути вираженим, нестерпним.

Як діагностують хвороби?

Для встановлення точного діагнозу застосовують різні методи діагностики, які залежать від причини захворювання і наслідків патогенного процесу. Біль у стегні має різну інтенсивність, для її встановлення застосовують шкали:

• вербальні категоріальні, які дозволяють встановити категорію (легка, середня, важка) болю;
• числові для визначення інтенсивності болю в балах від 0 до 10;
• візуальні аналогові шкали використовуються для оцінки больових відчуттів у маленьких дітей, розумово відсталих і неписьменних пацієнтів.

Діагностика інфекційних захворювань кульшового суглоба включає лабораторні дослідження – біохімічні, бакпосів синовіальної рідини, аналіз на антитіла, імуноферментні аналізи, клінічні аналізи крові та сечі.

Для встановлення характеру, який має біль у стегні, використовують інструментальні діагностичні дослідження:

• рентген (виконується в прямій і бічній проекції);
• МРТ, КТ;
• УЗД;
• сцинтіграфію;
• пункцію суглоба;
• артроскопію суглоба;
• гоніометрію.

Для визначення обсягу рухів в суглобі проводять різні тести як в лежачому положенні при розслаблених м'язах, так і стоячи. Сучасні методи діагностики дозволяють виявити ознаки патологічних процесів в тазостегновому суглобі на ранній, а часом і доклінічній (до появи симптомів) стадії і своєчасно розробити тактику лікування.

Як лікують біль в тазостегновому суглобі?

Біль у стегні лікується за допомогою декількох тактик, які залежать від патології проблеми. Лікування включає:

• медикаментозну терапію;
• фізіотерапію;
• оперативне лікування.

При запальній природі болю застосовують НПЗЗ, анальгетики, а також уколи в суглоб кортикостероїдів і факторів росту. Лікування може відбуватися з використанням міорелаксантів, стимуляторів мікроциркуляції, антиоксидантів, вітамінів.

Блокування рецепторів, що сприймають і передають біль у стегні, можливо за допомогою опіоїдних анальгетиків, які впливають безпосередньо на специфічні рецептори ЦНС. Лікування з використанням опіатів показано пацієнтам, які мають сильний, нестерпний постійний біль у кульшовому суглобі.

При нейропатичному болю, властивого остеоартрозу і ревматоїдного артриту, купірувати синдром за допомогою анальгетиків не вдається. Для лікування нейропатичних больових відчуттів рекомендується застосовувати антиконвульсанти і антидепресанти.

Методи фізіотерапії також здатні полегшити біль у тазостегновому суглобі. З метою лікування застосовують:

• лікування світлом;
• ультрафонофорез з лікарськими препаратами;
• магнітотерапію;
• імпульсні струми;
• ударно-хвильову терапію;
• грязелікування;
• гідротерапію (сірчані, радонові, сульфідні ванни);
• масаж.

Серед методів мануального лікування, щоб усунути біль у стегні,  гарний ефект дає постізометрична релаксація, акупунктура. Введення плазми пацієнта, збагаченої тромбоцитами (PRP), всередину тазостегнового суглоба або гіалуроната сприяють більш ефективному і безпечному лікуванню болю, ніж, наприклад, ін'єкції кортикостероїдів.

Обмеження рухливості кінцівки показане пацієнтам, які мають сильний та нестерпний біль у тазі. Для цього застосовують різні ортези, кінезіотейпування. Останнє знімає навантаження на зчленування, сприяє швидкому відновленню після травм, не обмежує рухів і може використовуватися тривалий час без побічних ефектів характерних гіпсовим пов’язкам.

У багатьох великих містах нашої країни створені кабінети лікування болю, що говорить про важливість цього симптому і необхідність правильно підібрати лікування. Часто медикаментозне лікування є лише відстрочкою в проведенні оперативного впливу. При незворотних змінах в тазостегновому суглобі, наприклад, некрозі, переломі шийки стегна, остеоартриті необхідно хірургічне лікування.

Повна або часткова заміна суглоба ендопротезом дозволяє знизити біль у внутрішній частині стегна і повернути природні функції. Крім ендопротезування, оперативне лікування захворювань і травм кульшового суглоба включає:

• остеотомію в різних техніках;
• артропластику;
• остеосинтез;
• артродез;
• артроскопію.

Сучасні хірурги віддають перевагу органозберігаючим малоінвазивним методам оперативного лікування. Але вони не завжди можуть остаточно вирішити проблеми патології тазостегнового суглоба та мінімізувати біль у стегні. Ендопротезування вимагає від фахівця великого досвіду проведення подібного лікування і високої кваліфікації. При заміні суглоба великий ризик ускладнень, втрати рухливості, порушення цілісності протеза. Тому до вибору хірурга-ортопеда необхідно підходити з великою відповідальністю.

Доктор Рокита Т.Г., який приймає пацієнтів з усієї України та зарубіжних гостей, виконав не одну тисячу подібних операцій. Ефективність його лікування підтверджена нагородами, визнанням колег і вдячними відгуками колишніх пацієнтів.