Вивих плеча, звичний вивих плеча

Серед усіх зареєстрованих звернень з приводу вивихів, вивих головки кістки плечового суглоба досягає 73%. Верхня кінцівка робить за добу величезну кількість різноманітних по амплітуді і напряму рухів. Зчленування утворено голівкою плечової кістки і суглобовою западиною, яка за розміром в 3-4 рази менше. Досить вільна капсула обумовлює динамічну нестабільність плечового суглоба. Тому будь-яка по силі травма призводить до підвивиху, вивиху або перелому кістки.

У 56-68% випадків відзначається рецидив патології і розвивається звичний вивих плеча. З такою проблемою найчастіше звертаються молоді (20-40 років), активні, працездатні люди. Найбільш ефективним видом терапії звичного вивиху плеча є хірургічне втручання.

Причини вивиху плеча

Головну роль в дестабілізації плечового суглоба відіграє порушення балансу нерухомих (суглобова губа, зв'язковий апарат, капсула зчленування) і рухливих (м'язи обертальної манжети) елементів. При впливі екзогенних і ендогенних факторів відбувається дисбаланс, який призводить до вивиху плечового суглоба.

До внутрішніх (ендогенних) факторів належать:

• вроджена аномалія будови зчленування;
• зверхрухливість зчленування;
• генетично обумовлена ​​слабість м'язово-зв'язкового апарату;
• дисплазія плечового суглоба;
• дегенеративні кісткові патології;
• сколіоз і скутість м'язів через погану поставу.

До зовнішніх (екзогенних) факторів патології відносяться:

• травма плеча, отримана при падінні, різкому ривку, прямий удар в плече;
• тривале розтягнення зв'язок, обумовлене заняттям спортом (великим тенісом, гандболом, бадмінтоном, плаванням), і особливостями професійної діяльності.

Часто до появи звичного вивиху плечового суглоба призводять порушення і помилки в терапії первинного травматичного вивиху:

• неадекватна анестезія при вправленні;
• використання грубих прийомів;
• неякісна або короткочасна іммобілізація;
• порушення проведення програми реабілітації при вивиху плеча.

Травматичний вплив не обов'язково може бути різким і сильним. У деяких випадках, наприклад, при вроджених аномаліях зчленування, плече «вискакує» навіть під час сну.

Симптоми вивиху плеча

Основними проявами порушення конгруентності плечового суглоба є больові відчуття різної вираженості і порушення рухливості кінцівки. Крім того, симптомами патології є:

• набряки в області пошкодження;
• порушення анатомічної форми зчленування;
• зміна кольору шкірних покривів в проекції плечового суглоба (синці, ціаноз, гіперемія);
• порушення чутливості передпліччя, кисті, плеча;
• рух плечовим суглобом скуто або неможливо;
• пульсація у великих артеріях на боці ураження може бути знижена.

Первинний травматичний вивих плеча супроводжується різким болем, що підсилюється при виконанні рухів. Звичний вивих плечового суглоба може протікати безсимптомно або мати змащені, слабко виражені прояви. Але часті повторювані епізоди викликають у пацієнта страх вивихнути плече, суб'єктивні відчуття зміщення кісток під час сну на боці з боку ураження.

Хворі, котрим в подальшому діагностують вивих плеча, скаржаться з приводу клацання, крепітації (скрипу), зниження сили м'язів, слабкості при виконанні деяких видів рухів (наприклад, утримання гребінця при причісуванні).

При вивиху і підвивиху плечового суглобу рухливість дистальних частин (лікоть, зап'ясті, пальці) зберігається. Часто саме стихання болю і збереження рухливості кінцівки є причиною зволікання звернення за допомогою до фахівця.

Хронічний нелікований вивих плеча призводить до зміни структури капсули і самого зчленування, заміні еластичної оболонки фіброзною тканиною, зменшення внутрішньосуглобової порожнини, зниження тонусу м'язів.

Які бувають вивихи плеча (первинний і звичний)?

Класифікація порушень анатомічного і фізіологічного стану плеча включає наступні види вивихів:

1. Вроджений вивих плеча, викликаний генетичними і внутрішньоутробними порушеннями тканин і будови складових частин зчленування.

2. Набутий вивих плеча: травматичний вивих - з'явився в результаті травми (удару, аварії, спортивних ушкоджень, падіння з висоти - кататравмі) і нетравматичний або патологічний вивих - його поява зумовлена ​​порушенням цілісності або недорозвиненням компонентів.

Відповідно до класифікації за наявністю супутніх патологій, травматичні вивихи плеча діляться на:

• неускладнені:
• ускладнені.

Найчастішим ускладненням травматичної патології є розрив суглобової сумки, перелом головки плечової кістки, порушення цілісності м'язів і шкірного покриву, розрив нервових волокон і кровоносних судин.

Також класифікація вивихів плеча враховує положення складових частин зчленування. За локалізацією, вивихи поділяються на:

1. Передній - головка кістки виходить з западини вперед, поверхня втрачає округлість, і куляста опуклість виявляється під одним з відростків лопатки. Це найбільш частий вивих плеча, зустрічається в 70-75% випадків.

2. Задній - зсув головки кістки ззаду відбувається при направленні вектора травмуючого зусилля у фронтально-вентральному напрямку. При цьому губа, що обмежує западину, відривається, і головка кістки зміщується в бік лопатки. Частота виникнення даного вивиху плеча становить 2-5%.

3. Нижній - головка плечової кістки зміщується в пахву, кінцівка «застряє» в верхньому положенні, рухливість відсутня. Найменш частий вид вивиха плечового суглобу. Зустрічається в 0,5-1% випадків.

В описі локалізації вивиху плеча зустрічаються такі терміни, як передньоверхній, передньонижній.

За часом виникнення вивихи плеча поділяються на:

• застарілі - термін існування пошкодження становить понад 3 тижнів;
• несвіжі - пошкодження сталося не пізніше 3 тижнів;
• свіжі - травмі не більше 3 днів.

Хронічний вивих плечового зчленування є наслідком частих травматичних подій або м'язово-зв'язкової недостатності.

Як діагностується вивих плеча?

Для встановлення виду і терміну давності патології застосовуються провокаційні тести, фізикальний огляд і пальпаторне дослідження. Але найбільш інформативними є інструментальні методи дослідження:

• рентгенографія;
• КТ;
• МРТ;
• УЗД.

Рентген - найпоширеніший, доступний і економічний метод діагностики. Рентген є обов'язковим (основним) діагностичним методом при вивиху. Знімок плеча виробляють в двох проекціях - фронтальній та боковій. При цьому пацієнт розміщується стоячи.

Одним з модернізованих методів рентгенографії, що застосовуються в діагностиці патологічних станів плеча, вважається цифровий. Цей метод, як і комп'ютерна томографія, допомагає виявити ступінь пошкодження структур, тканин і встановити точну локалізацію аномалії, диспластичні зміни в плечовому суглобі.

Повторний знімок суглоба роблять після надання першої допомоги та вправляння вивиху, наступний - після проведення іммобілізаційних маніпуляцій і потім – через 7-10 днів для контролю лікувального процесу.

З метою візуалізації збільшення обсягу суглобової капсули проводять артрографію з контрастною речовиною.

Для оцінки стану навколосуглобових м'яких тканин при вивиху плеча застосовують МРТ. Інформативність і атравматичність МРТ робить метод більш затребуваним в порівнянні з артроскопією або дослідженням на відкритому зчленуванні.

УЗД досить повно оцінює характер патологічних змін при патології Банкарта і травмі навколосуглобових м'яких тканин. Про тонус м'язів свідчить результат електроміографії.

При проблемі з установкою діагнозу і тяжких порушеннях стану і функції плечового суглоба застосовують метод артроскопії. В якості додаткових методів дослідження можуть призначатися і такі:

• реовазографія;
• ультрасонометрія.

Але так як ці методи по своїй інформативності не відповідають сучасним вимогам, то їх застосовують все рідше.

Лікування вивиху плеча

Лікування первинного травматичного вивиху плечового суглоба з часів Гіппократа проводиться консервативним методом і включає:

• максимально раннє вправлення вивиху:
• іммобілізацію кінцівки;
• відновне лікування.

Відновлення структури суглоба має проводитися під анестезією. Застосовують місцеве введення анальгетика всередину порожнини, регіонарну анестезію плечового нервового сплетіння і внутрішньовенне знеболювання. Перерахованих видів анестезії досить для вправляння неускладненої травми.

Якщо вивих плеча ускладнюється переломом, розривом тканин або пошкодженням нервів, судин, то маніпуляції завдають пацієнтові сильний біль і потрібна загальна анестезія. Від якості знеболювання залежить подальша регенерація.

При вивиху плечового суглобу перед наданням допомоги необхідно заспокоїти пацієнта, розповісти про етапи вправлення вивиху і поведінку хворого під час маніпуляцій. При виникненні контакту з лікарем, довірі хворого відбувається максимальна м'язова релаксація і вправлення виконати можна швидко і атравматично.

Виділяють близько 50 методів вправляння головки кістки. Їх поділяють на 3 основні групи:

• ричагові;
• фізіологічні, в основі яких лежить стомлення м'язів за допомогою витягнення;
• відштовхувальні - відбувається проштовхування головки в порожнину суглоба.

Подібне розділення вважається умовним, оскільки під час вправляння вивиху плеча використовується відразу кілька методик з різних груп. Найбільш відомими вважаються:

1. Гіппократа-Купера - при якому проводиться толчкове вправлення головки плечової кістки за допомогою п'яти лікаря і одночасного витягування руки хворого уздовж анатомічної осі. Через травматичності цей спосіб використовується все рідше.

2. Кокера - щадний, атравматичний спосіб, в якому поетапно проводиться ротація і витягування суглоба пошкодженого плеча до повного входження головки кістки в суглобову западину.

3. Джанелідзе - вправлення проводиться за допомогою витягнення і обережної ротації.

4. Чакліна - спосіб найчастіше застосовують при вправленні вивиху плеча, ускладненого переломом. Лікар витягає руку хворого по осі, одночасно своєю рукою з пахвової западини відтісняє головку плечової кістки в потрібне положення.

5. Мєшкова - спосіб використовується для вправляння переднього і нижнього вивихів. Помічник утримує руку хворого піднятою (кут 125-130°) протягом 10-15 хвилин. За цей час м'язи травмованої кінцівки стомлюються і розслабляються. Потім лікар однією рукою створює протиупор з боку акроміону лопатки, а інший виштовхує головку плечової кістки через пахву.

Після усунення вивиху в плечовому суглобі кінцівку фіксують за допомогою:

• бандажа і відводячої подушки;
• мобілізують пов'язки Дезо;
• плечових ортезів;
• гіпсової лонгет по Турнера і ін.
• Іммобілізація триває 3-4 тижні, після чого проводяться відновлювальні заходи.

Консервативна методика лікування має ряд недоліків:

• недооцінка значущості травм м'яких тканин і кісткових структур;
• тривалий період носіння громіздкої пов'язки;
• пізній початок активної реабілітації пацієнта.

Все це може привести до віддалених негативних наслідків і нестабільності плечового суглобу. У разі, якщо вивих плеча вправити неможливо, існує загроза повторного вивиху, травма ускладнена, необхідно оперативне втручання.

«Золотим стандартом» лікування вивиху плечового суглоба вважається операція за методом Банкарта. Це малоінвазивне втручання, яке проводиться артроскопічним способом – через невеликі розрізи. У них вводиться артроскоп і маніпулятори. За допомогою артроскопа проводиться діагностика стану структур і спостереження за ходом операції.

У процесі оперативного втручання з суглобової капсули формують нову губу і фіксують її за допомогою якірних фіксаторів. Таким способом усувають не тільки пошкодження суглобової губи, але і розриви надкостного м'язу, відновлюють цілісність плечової кістки.

Операція за методом Латарже показана при передньонижній нестабільності зчленування і значних дефектах кісткової тканини. Оперативне втручання проводиться як через невеликий розріз, так і артроскопічно. Під час ревізії суглобової порожнини видаляють відламки кістки, проводять оцінку стану тканин.

Частину клювовидного відростка відпилюють, обробляють і разом з м'язами і зв'язками фіксують за допомогою невеликих титанових гвинтів на суглобову западину. Рана зашивається, накладається стерильна пов'язка і кінцівка фіксується за допомогою підтримуючої пов'язки - слінгу. Тривалість операції - 1,5-2 години.

Крім перерахованих методів, застосовуються такі:

• ушивання капсули;
• «підвішування» головки кістки за допомогою трансплантатів;
• репарація головки кістки;
• репарація суглобового відростка лопатки;
• збільшення площі суглобової поверхні лопатки;
• відновлення суглобової губи;
• остеотомія;
• коригуючі остеотомії суглобового відростка лопатки;
• пластика м'язів і сухожиль;
• артрорізи, артродеза.

Перевага віддається малотравматичним методам лікування вивиху плеча.

Оперативне лікування більш ефективно, так як у пацієнтів після консервативного лікування рецидив відзначається в 30-40% випадків. Проведення артроскопічної стабілізації плеча на ранній стадії має незаперечні переваги щодо частоти повторних травм у молодих, фізично активних людей. Але у пацієнтів після 35-40 років консервативне лікування в 50% випадків успішно, і рецидивів не відзначається.

Реабілітація після операції і після консервативного лікування вивиху плеча

Після проведення консервативного або оперативного лікування і зняття фіксуючої/підтримуючої пов'язки необхідно пройти курс реабілітації для відновлення тонусу м'язів, обсягу рухів в суглобі і зміцнення ротаторної манжетки плеча.

Для цього застосовують фізіотерапевтичні методики:

• локальна кріотерапія;
• УФ-опромінення;
• магнітотерапія;
• УВЧ терапія;
• лазеротерапія;
• масаж.

Курс фізіотерапевтичного впливу становить 5-10 процедур. Тривалість фізіотерапії становить від 1 до 2 місяців.

З метою відновлення функцій м'язів і збільшення кровопостачання застосовують:

• ізометричне напруження м'язів плеча та передпліччя;
• вправу на активне згинання пальців руки;
• ідеомоторні вправи, що відновлюють рухливість плечового суглоба і руховий стереотип.

Особливістю ідеомоторних тренувань є одночасне здійснення уявних рухів ураженою кінцівкою і синхронне виконання реальних рухів здоровою рукою. План реабілітаційних заходів і комплекс вправ ЛФК плеча встановлює лікар з урахуванням віку пацієнта, важкості травми і подальшої фізичної активності.

Перші етапи реабілітаційної програми плеча займають до 3 місяців. Навантаження зростають поступово, тренування проводяться в щадному режимі. Після відновлення структур плечового суглоба проводяться вправи з навантаженням, що допомагають зміцнити м'язи. Етап триває 0,5-1 год. Протягом всього періоду реабілітації проводять контроль процесу лікування за допомогою рентгенографії та УЗД.

Вивих плеча обов'язково потрібно лікувати. Доктор Тарас Рокита кожному приділить необхідну кількість часу для коректної постановки діагнозу, вибору найбільш підходящого методу лікування і самого лікування. Записуйтеся на прийом вже сьогодні, подаруйте собі радість рухів без обмежень і болю!